解鎖全球反保險欺詐技能

李忠東

美國：建全法律法規?

在美國，保險欺詐是嚴重的犯罪行為。為了建立有效防范的法律環境，美國相繼成立多維度反保險欺詐機構，保險公司會建立一個內設部門——特別調查科，作為反保險欺詐的常設機構，專門從事對可疑案件的調查，為公司其他部門員工進行反欺詐培訓;在保險監管機構內設立反保險欺詐局，在州政府所在地設立總部，另在一些城市設立分部，負責指導各保險公司反欺詐工作、調查重大欺詐案件和教育消費者等，并將涉嫌犯罪的欺詐案件移送檢察機關進行審查起訴。

從反欺詐成效來看，美國司法部公布的報告顯示，自1987年至2015年反欺詐執法機構在醫療和福利方面共計處理837件非分享罰金訴訟和6179件分享罰金訴訟的案件，追回損失達311.4億美元。

美國還建立了反保險欺詐聯盟，由消費者組織、保險公司和執法部門等組成，主要工作是推動有關反欺詐立法，對公眾進行反欺詐教育，對行業欺詐數據進行儲存、信息交換等。

美國保險公司經常面向投保人、潛在投保人、內部員工等開展多樣化的預防性宣傳教育活動，向客戶傳遞保險欺詐是犯罪等觀念，從源頭上堵住可能出現的各類欺詐活動。

美國醫療保險制度創建于20世紀60年代，為65歲以上的美國人提供公共健康保險。它已擴大到最貧困、殘疾、兒童和退伍軍人，目前已覆蓋1.12億人。這個系統經常被詐騙犯騙取保險報銷金。2007年成立的聯邦“醫療保險欺詐打擊部隊”已對與相關案件有關的近4000人提起訴訟，涉案金額總計超過140億美元。近年來美國在醫療和福利欺詐方面的新增訴訟對比20世紀90年代同期大幅增長。這表明政府加大打擊保險欺詐力度，在反欺詐方面成效顯著。

4月9日，美國司法部調查人員公布一起持續多年的醫療詐騙案，數十萬名患者在這起詐騙案中成為受害者，已經造成了12億美元的損失，是該國歷史上最大的騙保案件之一。該詐騙案涉及向老年人和殘疾人提供手腕、膝蓋和其他支架，但受害者其實并不需要這些物品。嫌犯由此騙取公共醫療保險的報銷金，聯邦醫療保險公司收到了據稱超過17億美元的報銷賬單。犯罪網絡在菲律賓和拉丁美洲設有呼叫中心，受害者們受到國際電話營銷的誘惑，成為被詐騙對象。案犯涉嫌在沒有見過病人的情況下，付錢給醫生實施牙套醫療手術。該欺詐性計劃的收益通過國際空殼公司洗錢，用于在美國和海外購買外國品牌汽車、游艇和豪華房地產。

“受到指控的人士包括一些遠程醫療公司的首席執行官和其他高管、數十家醫療設備公司的擁有者以及一些醫生，美國司法部還對130家骨科設備供應商發出了行政處罰通知。”南卡羅來納州律師謝莉·萊登指出：“由于我們的醫療保險系統存在欺詐行為，所有納稅人都將承受醫療保險保費和自付費用不斷上升的壓力。”

英國：實施綜合監管

英國是世界上最早建立反保險欺詐制度的國家，反保險欺詐監管采用綜合管理機制，主要是由英國保險人聯合會實施。該聯合會負責準確計算保險欺詐的成本;制定統一的反保險欺詐戰略，加強保險人對保險欺詐的自我防范;為公眾、保險人、社會安全提供信息，同時鼓勵保險人建立信息共享制度。英國保險人聯合會下設反保險欺詐與犯罪局，其職能主要包括接受咨詢;制作教材或錄影帶、幻燈片等向社會公眾剖析保險欺詐案例，甚至通過模擬實踐增加實感;與國際反保險詐騙組織進行友好交流;邀請學者、保險實務人員等召開研討會，對保險從業人員進行培訓，以期加強保險人內部保險欺詐防范。作為保險人與警方聯系的紐帶，反保險欺詐與犯罪局加大保險欺詐打擊力度。在案件偵查過程中協助警方調查，向警方提供相關專業知識，加快案件處理進程。

英國保險公司內部設立反保險欺詐部門，根據心理學原理建立了基于保險欺詐計算機監視系統，識別保險欺詐索賠，檢查文件有效性，采用重置賠償方法，以抑制保險欺詐行為。

特別值得一提的是，為了篩選投保人中潛在危險群體，英國建立了一套“消費者導向科學化危險評估標準系統”。保險公司能夠基于保險欺詐歷史案例的分析整理，從中提取識別保險欺詐的關鍵點，將欺詐行為類型化，特殊標注化，建立反保險欺詐庫，由所有保險公司共享成果。要求保險公司積極將欺詐性索賠的險種、行為異常處、證據偽造等情況予以通報，一旦發生保險欺詐，會相應更新數據庫，這種交叉對比能夠更好地警示其他保險人。該系統基于保險索賠的調查，同時運用行為分析等技術評估被保險人或是受益人的行為，將異常行為類型化，形成一套較為科學的保險消費者的評判標準。保險人理賠時可通過此系統對被保險人分析，評判索賠行為危險系數，如若存在潛在保險欺詐風險，則保險人可采取防范欺詐措施，改變保險欺詐中保險人的被動性。

日本： 強化規范操作

日本是保險業發達的國家，對保險欺詐犯罪的調查研究較為深入，積累的統計數據有一定的代表性。日本警方在破案中發現，保險違法欺詐一般都是有計劃和有預謀的，往往在投保時就孕育著犯罪動機，如在短期內連續多頭主動投保，累加的保險金額與其實際所需的保障要求不相宜，定期支付的保險費支出在其收入水平中占過高比例，或撫養者、贍養者為被撫養者、贍養者高額投保，且投保人與受益人為同一人，而被保險人又非親筆簽名。欺詐犯在保險合同成立之后不久便實施其犯罪計劃，短則投保后不滿一個月，50%以上是在半年之內行動。大多數騙賠者都采取故意損毀保險標的、偽造交通事故、偽裝第三者殺人或制作假單證等手法，尤其偽裝第三者殺人、偽造交通事故或縱火毀物最多，占70%以上。而且騙賠者一次得逞后必定會連續作案，保險犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不斷推陳出新。

根據日本已偵破的保險欺詐案資料，欺詐犯最主要的犯罪動機是謀取金錢。其中為籌措周轉資金的占36.8%;籌措旅費的占23.5%;歸還貸款的占20.5%;因催討借款受阻，對債務人背信而產生憤怒遂殺害債務人，以保險金抵債的占7.4%;由于房屋貸款而經濟拮據萌發謀騙保險金的占7.35%。此外，根據日本法務綜合研究所的調查，參與保險欺詐的共犯，60.8%是主犯以金錢收買而與被害人無直接關系的第三者。

為有效防止欺詐犯罪的發生與得逞，日本保險公司強化承保和理賠審核這兩大環節的規范性操作。首先對保險合同的有效期限、責任范圍和致損原因等進行認真審核，發現疑問仔細追查。其次對死亡事故有必要作死亡確認，審核人員要面見投保人、被保險人家屬、受益人、保險代理人、診斷醫師以及其他知曉情況者，以便徹底弄清案情，準確理賠。事故現場要經專業人員細致勘察，并盡可能搜集有關事故的證明材料，以準確結案，防止欺詐得逞。理賠是保險經營活動中又一重要環節，直接關系到保險當事人的切身利益和保險公司的社會聲譽。同時理賠也是能發現保險欺詐蛛絲馬跡的重要關口，因為保險欺詐最終目的是為了騙取保險金。只要保險公司業務人員細致查勘事發現場，對證明材料謹慎審核，即使騙賠者的伎倆再高明，也總會露出破綻的。

日本設立了非壽險犯罪預防委員會，由警署和非壽險公司代表組成，其分支機構遍及47個主要大中型城市和廣大農村地區，有力地促進了城市之間、地區之間及城區之間有關反保險欺詐的信息交換，協助警署對犯罪活動進行調查取證。日本非壽險犯罪預防委員會與警署定期舉行會議，配合對犯罪活動進行調查取證，交流防范保險欺詐的經驗教訓。

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