維權之路漫漫修遠

郝燦

何為保險欺詐？中國保險監督管理委員會（簡稱中國保監會）2018年2月發布的《反保險欺詐指引》第三條規定認為，保險欺詐是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括保險金詐騙類欺詐行為、非法經營保險業務類欺詐行為和保險合同詐騙類欺詐行為等。

騙保后果可大可小，拒賠、被保險公司拉黑是小，大的方面不僅要面臨行政處罰，在法律實踐中，保險欺詐還有可能演化為更嚴重的欺詐罪，受到法律的追責。

騙保制裁面面觀

一般來說，保險詐騙罪的行為方式主要有以下幾種：

（一）財產投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的。（二）投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的。（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的。（四）投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的。（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。透過上述種種欺詐謀騙表象，不難發現其實質是同一的。保險欺詐不僅直接造成保險標的物的經濟損失、被保險人的人身傷害，侵害了社會他人的合法權益，而且還損害了社會公共利益，違反了保險基本原則，破壞了保險公平、公正的交易秩序，阻礙了保險制度順利發展的進程。保險欺詐因而被保險界稱為“黑色逆流”。

保險合同是最大誠信原則引領的合同，投保人、被保險人、受益人、保險人都應當彼此秉持誠實信用原則行事。但是，由于保險合同的射幸性特征，在保險合同履行的過程中，難免會出現保險欺詐與保險詐騙犯罪。我國法律法規如何保障保險公司權益、發現騙保有何重要制裁的規定主要見于《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國保險法》《消費者權益保護法》等。此外， 2018年2月11日，中國保監會出臺了《反保險欺詐指引》，為防范化解保險欺詐風險，構建行業反保險欺詐體制機制，提供了規范與指導。

從近幾年案例來看，在保險合同成立超過兩年的情況下，保險人能否以投保人未履行如實告知義務存在欺詐為由主張撤銷保險合同，人民法院一般持否定態度。人民法院在特定情形下可以依據公平原則排除適用《保險法》第十六條確定的“不可抗辯規則”。 同時，在保險活動中，并非只有投保人、被保險人、受益人存在保險欺詐行為。保險消費屬于生活性消費，如果投保人提供確實充分的證據證明保險人在銷售保險產品的過程中存在欺詐行為的，人民法院除了可以根據《合同法》第54條規定判決撤銷保險合同外，還可以根據《消費者權益保護法》的規定判決保險人承擔相應的懲罰性賠償責任。另外，保險公司隱瞞被保險人可以理賠的事實，誘導被保險人銷案，也構成保險欺詐。

可以看出，法律對惡意騙保行為并不留情，如果涉及社會保險騙保情況，如：病歷造假、冒用醫保卡等，也已經正式被納入刑法，將以詐騙公私財務罪論處。

打擊“騙保”存局限

我國《保險法》雖然規定了保險欺詐的民事責任和行政責任，但在民商審判中，法官習慣將保險公司一方劃歸到“強勢”陣營，將保險保戶一方劃歸到“弱勢”陣營。失信者混雜其中，很少承擔民事責任和行政責任;我國《刑法》雖已將保險詐騙罪入刑，但保險欺詐有多種形態，而刑法僅規定了保險詐騙罪這一罪名。刑事審判中，涉嫌保險詐騙罪被追究刑事責任的寥寥無幾。保險詐騙罪，因為其犯罪涉及專業領域及專業知識，每件保單索賠的金額不大，公安刑警破案能力有限，源頭上就存在“報案容易立案難，破案起訴難上難”的困境。此外，保險詐騙罪名單一，定罪量刑實屬不易。保險欺詐者的違法成本低，自然會吸引更多逐利者參與。法律打擊騙保的局限性表現在以下幾個方面：

（一）保險欺詐行為難以識別。當事人已經完成了對保險事故的性質、原因、損失程度等方面的舉證責任并形成證據鏈，僅憑該等證據很難識別存在保險欺詐行為。

（二）涉及保險欺詐事實證據難以推翻。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第一條規定“原告向人民法院起訴或者被告提出反訴，應當附有符合起訴條件的相應的證據材料”。在保險糾紛類民事訴訟案件中，涉嫌保險欺詐案件的舉證因證據合法性的問題成為保險反欺詐認定的瓶頸。比如：不適格的調查主體及取證過程的不規范導致證據不被法院采納。律師調查權無法得到保障。

（三）保險欺詐行為難以通過法院判決認定。常見的保險欺詐行為有投保時故意隱瞞重要信息;偽造、變造保險單;虛構保險標的;編造保險事故;偽造、編造事故證明，擴大損失程度或虛報事故原因;故意制造保險事故等。涉及保險類的民事訴訟活動主要解決的是保險公司是否向被保險人支付賠償金、以及支付金額多少等爭議，法院一般不會在民事判決中直接認定保險欺詐行為，搜索到的民事判決書中大多以“保險公司提交的證據不足以證實原告存在保險欺詐行為”對保險公司的抗辯理由不予認定。

（四）保險欺詐行為人較難承擔懲罰性民事責任。保險欺詐行為所承擔的責任有刑事責任、行政責任和民事責任。《中華人民共和國保險法》第二十七條規定了保險欺詐行為所應承擔的民事責任。但涉及保險欺詐行為民事責任僅以解除保險合同、保險公司不承擔賠償責任為主，對懲罰性的責任并未做出規定。且保險欺詐行為的類型涵蓋不全，保險欺詐行為所承擔的民事責任小，即使保險公司舉證證實了當事人存在保險欺詐行為，但最終都通過原告撤訴、雙方調解或和解的方式解決，保險公司無法律依據進一步追究保險欺詐人的其他民事責任。

（五）追究保險欺詐人的刑事責任無疑是最有效打擊保險欺詐行為的手段，但根據《中華人民共和國刑法》第一百九十八條之規定，保險詐騙罪屬于結果犯，且因一些保險欺詐案件的金額小，對于保險欺詐的刑事立案目前存在一定困難。

守舊規則待更新

盡管我國在《刑法》和《保險法》中已經涉及保險欺詐內容，但是規定較為守舊，難以規制更為多樣復雜的保險欺詐行為。以保險欺詐主體為例，我國法律仍然停留在三分法階段（投保人、被保險人、受益人），而實踐中保險公司、保險代理公司或其他單位和個人，同樣存在實施保險欺詐的可能性。因此，構建和完善反保險欺詐法律制度是首要任務。在修訂法律法規時，應當積極吸取已發生案件的教訓，從實踐中提煉反保險欺詐措施，不要拘泥于形式要件和理論層面。海外的反保險欺詐立法對我國的法律構建十分有益。我國應當積極引入反保險欺詐特殊制度，包含不限于保險人民事責任豁免制度，即保險公司基于正當性基礎，在對被保險人等索賠行為進行調查的期間內，享有對被保險人歸責其違約的民事責任豁免的特殊權利，以防欺詐者濫用合同權利。

另外建議構建公民個人信譽機制，開放反保險欺詐共享信息平臺;開發應用反保險欺詐新技術、新手段;提高保險公司自我反欺詐能力，要在保險契約中制定必要的條款防止索賠人欺騙保險公司，構建一個平衡被保險人利益和被保險人利用保險進行欺詐的動機兩者之間的關系較為完善的保險條款。加強保險從業人員的培訓教育和督查，做好內控，防止“監守自盜” ，杜絕內外勾結騙賠事件的發生。建立舉報制度和建立全國性專門反保險欺詐機構。

隨著保險欺詐案件已由過去的“單打獨斗、小打小鬧”發展成“專業化、集團化、異地化”的趨勢。各地保險公司、不同保險公司均可與保險行業協會或保險監督管理部門建立信息共享渠道，降低追究保險欺詐人刑事責任立案難度，通過行政和刑事方面打擊來提高對保險欺詐行為的震懾力。保險欺詐行為的成因和表現較為復雜，保險反欺詐任重而道遠，筆者認為從現有的民事訴訟角度無法有效防范和懲罰保險欺詐行為，期待進一步細化和完善保險反欺詐防范法律體系，推動出臺專門保險反欺詐法，從整個法律體系上防范保險欺詐行為，發揮保險的重要保障功能。