比較超聲、CT對縮窄性心包炎手術前后的指導意義

吳滿麗，陳金景

（1蘇州市廣濟醫院影像科 江蘇 蘇州 215131）

（2合肥市解放軍901醫院超聲科 安徽 合肥 230031）

由于各種原因引起心包臟層和壁層廣泛增厚粘連和鈣化，失去彈性，從而引起心臟舒張功能受限，心排量減低，臨床患者多有心悸、氣急、腹脹、胸水、腹水等癥狀，稱為縮窄性心包炎（Constrictive Pericarditis，CP）。該病起病緩慢、隱匿，臨床檢查缺乏特異性，早期診斷困難[1]，一旦發現，最有效的治療方法就是心包剝脫術。而術前的評估及術后的隨訪對疾病的康復作用不容忽視。本文詳細比較23例CP術前經胸超聲心動圖及CT表現，指導臨床手術，并進行隨訪，觀察術后恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012—2018年在解放軍901醫院手術確診的23例縮窄性心包炎患者。男性14例，女性9例。年齡16～82歲，平均（44±17）歲。所有患者中有不同程度心慌、氣短、乏力、腹脹等。肺部既往有病史如結核、炎癥11例（48%），反復呼吸道感染3例（13%），胸部放療史3例（13%），心肌炎病史4例（17%），塵肺1例（4%），不明原因心包積液病史5例（22%）。所有病例術前均做超聲、CT檢查，術后均做超聲隨訪，部分加做CT隨訪。

1.2 儀器與方法

經胸超聲心動圖使用PhilipsiE33彩色超聲診斷儀，S51探頭，囑患者左側臥位，重點觀察心臟形態、心腔大小，室間隔運動情況，二、三尖瓣瓣口血流峰值變化，左室收縮、舒張功能，心包回聲、厚度及有無液暗區，上、下腔靜脈內徑。

CT檢查使用西門子64排雙源螺旋CT，囑患者仰臥位，頭先進，屏氣掃描，范圍自胸廓入口至完整膈面，包含全部肺組織。層厚5mm，層厚5mm。觀察心臟大小、形態，心包厚度、密度，有無心包積液，上、下腔靜脈有無增寬，肺部有無疾病，胸腔有無積液等。

1.3 統計學方法

采用SPSS統計學軟件進行統計學分析，評價CT與超聲心動圖兩種方法顯示術前檢查與手術相符情況，采用配對設計四格表資料的χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前

在手術之前對比評估每個病例的特點、病情程度，及相關疾病。術后發現，CT檢查17例與手術相符，陽性率為74.0%。B超15例與手術相符，陽性率為65.0%，兩種方法診斷符合率無明顯統計學差異（P＞0.05）。超聲心動圖在明確心臟大小、室間隔運動特點、左室舒張功能方面占明顯優勢；CT在明確心包鈣化、心包增厚、胸腔積液、肺部疾病方面占明顯優勢。兩種檢查手段在明確心包積液及上、下腔靜脈內徑方面不相上下，見表1。

表1 術前23例患者超聲心動圖與CT檢查結果

2.2 術后隨訪

手術之后，每個病例定期超聲隨訪，部分對比CT隨訪。超聲主要觀察心房有無縮小、室間隔運動有無變化、左室舒張功能有無改善。CT主要觀察心包厚度的變化、有無殘留鈣化，見表2。

表2 術后23例患者超聲與部分患者CT隨訪結果

3 討論

正常心包由壁層和臟層兩部分組成，厚度＜2mm。縮窄性心包炎常繼發于急性心包炎，臟壁層心包由于炎癥、纖維素滲出，逐漸機化、增厚、粘連，部分形成不同程度鈣化，從而形成心包縮窄，常于房室溝或主動脈根部形成縮窄環，引起心臟舒張期充盈受限，上、下腔靜脈回流受阻。會嚴重限制心臟的舒張和收縮功能，導致心搏量顯著減少，長期下去甚至會導致肝腎功能繼發性改變或者心臟萎縮性病變[2]。臨床常見癥狀有胸悶，乏力，上腹飽脹，頸靜脈怒張，腹水，下肢腫脹等。該病病因以結核性心包炎為首，其次是化膿性和非特異性[3]。

縮窄性心包炎超聲表現：（1）心包增厚、鈣化，積液，這是直接征象。（2）心房增大，由于縮窄環常位于房室溝區，所以心房排空受阻，部分病例于四腔切面可呈葫蘆形。左房與左室后壁連接處心包表面夾角＜150°。（3）室間隔異常運動，由于舒張早期心包壓力迅速上升，室間隔會突然后向運動，稱“彈跳征”，中晚期室間隔運動平直。（4）下腔靜脈增寬，心臟劍下切面可以觀察到肝靜脈、下腔靜脈因回流受阻而明顯增寬。（5）二、三尖瓣瓣口血流峰值下降，二尖瓣頻譜呼氣與吸氣比值大于25%，三尖瓣頻譜變化與二尖瓣相反。

縮窄性心包炎CT表現：（1）心包增厚≥4mm[4]，心包鈣化、積液，CT能清楚的顯示心包增厚的程度，鈣化的位置、范圍，積液的量。（2）心房增大，心室減小或變形。（3）上、下腔靜脈增寬。（4）胸腔積液及肺部相關疾病。

兩種檢查方法各有優勢，超聲能精確測量心臟術前、術后的大小變化，動態觀察室間隔運動的特點及二、三尖瓣瓣口血流變化，還能觀察左室舒張功能的改變。而在實際工作中，超聲卻常受肺內氣體、組織厚度等影響，無法準確測量心包厚度。CT可以不受干擾，準確顯示心包厚度及鈣化的程度、位置，部分甚至顯示出鈣化的縮窄環，同時可見心包周圍解剖關系，在診斷中有重要作用[5]。臨床可以根據鈣化程度選擇合適位置剝離心包。另外CT能同時顯示出肺部相關疾病、胸腔積液，指導臨床同時治療。

綜上，縮窄性心包炎起病緩慢，臨床缺乏特異性體征，外科在診斷及制度手術方案時，需要依賴超聲和CT各自的優勢檢查結果，在術后隨訪中，超聲具有便捷、無輻射的優點，可作為首選，某些病例比較嚴重、復雜的，CT作為補充。