動態(tài)DR上消化道造影檢查在消化道出血風險評估中的應用價值

王明波

（黔西樺晨醫(yī)院 貴州 畢節(jié) 551500）

肝硬化門脈高壓癥患者的消化道出血是最常見的致死性并發(fā)癥。而隨著無痛胃鏡，增強CT及血管重建，血管造影等的廣泛應用，上消化道造影檢查在食道胃底靜脈曲張的診斷價值漸漸不被認可和重視。本文復習2015年度食道胃底靜脈曲張患者造影影像資料，比較出現(xiàn)消化道出血患者和未出血患者的影像細節(jié)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

867例病例中，男621例，女246例；年齡23～72歲，平均55歲。所有患者上消化道造影檢查影像資料及隨訪資料完整，均為無出血史患者，存在不同程度的食道靜脈曲張（其中中、重度患者313例），住院期間及隨訪出血患者152例（其中兩次或以上者67例）。

1.2 影像細節(jié)比對

1.2.1 胃-食道返流 利用氣鋇雙重造影的仰臥位及仰臥左后斜位30°進行點片，并在透視下觀察來界定。本周期內(nèi)出血患者出現(xiàn)征象的比例為對照1組；未出血患者出現(xiàn)征象的比例為對照2組。

1.2.2 炎癥性存留 非狹窄性的排空延遲，伴有蠕動緩慢，下段粘膜顯示模糊不清。立位做吞咽動作2-3次或3分鐘以上仍有較多硫酸鋇存留來界定。本周期內(nèi)出血患者出現(xiàn)征象的比例為對照1組；未出血患者出現(xiàn)征象的比例為對照2組。

1.2.3 異常蠕 動透視下第三蠕動波出現(xiàn)，賁門狹窄引起的蠕動亢進或不規(guī)則蠕動來界定。大多數(shù)患者的點片也能夠清晰顯示。本周期內(nèi)出血患者出現(xiàn)征象的比例為對照1組；未出血患者出現(xiàn)征象的比例為對照2組。

1.2.4 充盈缺損程度 粘膜扭曲僅限于食道下段，充盈缺損不明顯，氣鋇雙重造影時顯示不顯著界定為輕度食道靜脈曲張；可見充盈缺損，突出腔內(nèi)小于3mm，范圍在氣管分叉角以下界定為中度靜脈曲張；局部或多數(shù)充盈缺損突出腔內(nèi)超過3mm，造成蠕動不規(guī)則，甚至管腔狹窄，病變范圍超過氣管分叉角以上界定為重度靜脈曲張。本周期內(nèi)出血患者出現(xiàn)各期征象的比例為對照1組；未出血患者出現(xiàn)各期征象的比例為對照2組。

1.3 應用設備及數(shù)據(jù)采集

采用深圳市安健科技生產(chǎn)的數(shù)字化X射線系統(tǒng)DT570，由副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生親自操作，每例患者按固定的體位點片9張，并實時記錄透視圖像備查。數(shù)據(jù)采集采用雙盲法，即由3名有經(jīng)驗的醫(yī)生共同衡定所有病例的影像細節(jié)，并收集數(shù)據(jù)；由一名住院醫(yī)師逐一進行出血患者的病例查閱及隨訪，并收集數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 消化道出血患者組的胃-食道返流，炎癥性存留，異常蠕動等影像改變比例高于未出血組（P＜0.05），見表1。

表1 返流，存留和異常蠕動的出現(xiàn)幾率比較[n（%）]

2.2 出血患者組重度充盈缺損程度的影像改變比例明顯高于未出血組（P＜0.01），出血組中重度充盈缺損程度的影像改變比例明顯高于輕度充盈缺損程度的影像改變比例（P＜0.01），見表2。

表2 充盈缺損程度的出現(xiàn)幾率比較[n（%）]

3 討論

胃鏡預判上消化道出血的主要指征是“紅色征”，“紅色征”、“紅色鞭笞征”等均可認為是曲張靜脈壁變薄的證據(jù)。關于破裂出血的原因并沒有明確的定論，主要支持腐蝕、糜爛學說和破裂學說等，前者認為出血的原因主要是薄壁的曲張靜脈受到機械的損傷或廣泛的腐蝕，后者認為由于曲張靜脈內(nèi)靜水壓增加而導致破裂。本組研究中的胃-食道返流、炎癥性存留、異常蠕動等能夠清晰的顯示和記錄曲張靜脈腐蝕、糜爛的程度；充盈缺損程度和異常蠕動能夠顯示和記錄大的曲張靜脈及由于曲張靜脈內(nèi)壓力增高造成的張力性改變。研究證明，多種原因并存的患者為出血的高發(fā)人群，上消化道氣鋇雙重造影影像表現(xiàn)中的炎癥，運動，返流和張力性改變在消化道出血風險評估中起到至關重要的作用。

上消化道氣鋇雙重造影檢查是食道在正常生活狀態(tài)下的表現(xiàn)，能夠無損的記錄下食道的功能改變。在食道胃底靜脈曲張患者的消化道出血風險評估中，常規(guī)影像報告提示更多的是充盈缺損程度，胃-食道返流等，而X線表現(xiàn)出來的炎癥性存留，異常蠕動往往被忽略掉。重視此項檢查中的細節(jié)并培養(yǎng)更多影像科醫(yī)生的臨床基礎尤為重要。

清晰的透視圖像，快速的記錄圖像是影像診斷的基礎，本院采用深圳安健科技生產(chǎn)的數(shù)字化X射線系統(tǒng)DT570，其成像時間短，＜3s；空間分辨率高，靜態(tài)分辨率＞2.81p/mm，動態(tài)分辨率＞1.01p/mm；視野大，有效圖像大小430mm×430mm；像素高，靜態(tài)矩陣3072×3072（9兆像素單元），動態(tài)矩陣1024×1024（1兆像素單元）；具有錄像功能等特點，能夠滿足診斷的需要。

超聲胃鏡，增強CT，門靜脈血管造影等檢查都會提供相應的重要信息，尤其是腔外迂曲靜脈團的顯示；胃鏡檢查在粘膜性病變的顯示更是優(yōu)于上消化道造影檢查；彩超中的門靜脈血流動力學檢測能夠實時監(jiān)測門靜脈內(nèi)的壓力變化。不足之處均在于缺乏對食管運動功能的觀察，多項檢查的結合會對消化道出血風險的評估具有重要意義。