關節鏡清理術聯合腓骨高位截骨治療老年膝關節骨關節炎52例臨床分析

熊懷風 李 華 王 敏

（荊州市第三人民醫院骨科，湖北 荊州 434001）

膝關節骨性關節炎是我國老年人的常見病，其癥狀進行性加重，嚴重影響老年人的健康和生活質量[1]。膝關節是由股骨內、外側髁和脛骨內、外側平臺及髕骨構成的人體最大的滑車關節。老年人尤其是老年女性，由于受到長期勞損及體內激素變化等因素的影響，容易出現因軟骨病變繼發滑膜炎導致骨關節炎以及骨質疏松癥等改變，在負重及行走過程中，脛骨平臺外側有腓骨支撐，而內側平臺缺乏骨性支撐，在這種內外側支撐力不平衡的作用下，下肢力線向脛骨平臺內側發生偏移，繼而出現內側關節間隙變窄，內側脛骨平臺塌陷[2]。現階段膝關節骨關節炎的手術治療以膝關節鏡、腓骨高位截骨、單髁置換、全膝關節置換等為主要手段，但由于醫療條件、手術技術、存在風險和經濟原因等的限制，膝關節置換不容易被患者接受。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年2月至2016年8月，收治膝關節骨性關節炎患者52例，其中男性18例，女性34例；年齡58～74歲，平均64.7歲。臨床癥狀主要表現為膝關節疼痛及功能受限。膝關節X線及MRI檢查：膝關節腔積液、關節間隙變窄、關節軟骨退變、關節周邊骨贅形成。采用隨機數字表法分成A、B兩組，每組26例。兩組患者在年齡、性別、術前VAS評分及膝關節HSS評分等情況的比較具有均衡性。

1.2 適應證與禁忌證

1.2.1 適應證：①經檢查確診為以膝關節退變為主的骨關節炎患者；②經過溝通后，拒絕行人工全膝關節置換，自愿接受關節鏡手術治療，并配合隨訪者；③患者膝關節疼痛程度已明顯影響日常生活，膝關節功能按HSS膝關節評分，評分＜50分及按VAS視覺評分＞8分者；④經過規范的保守治療無效者。

表1 A、B兩組患者VAS評分對比

表2 A、B兩組患者HSS評分對比

1.2.2 禁忌證：①經過溝通后拒絕選擇關節鏡手術者；②既往有外傷史，檢查發現存在膝關節重要韌帶損傷者；③既往患有化膿性關節炎、痛風性關節炎、類風濕關節炎等其他病史者；④膝關節有嚴重外翻畸形伴外側間隙狹窄、疼痛者；⑤因其他疾患，不能正常溝通交流、不能耐受手術者。

1.3 操作方法

1.3.1 手術方式：A組患者行關節鏡下膝關節清理術，用刨削刀刨除增生滑膜組織及剝脫的關節軟骨，等離子刀或者籃鉗處理退變的半月板，對軟骨大片剝離的股骨負重區關節面以微骨折器行微骨折術，磨鉆處理髕股關節及髁間窩骨贅，摘除關節內游離體。術中應用大量生理鹽水反復沖洗關節腔，術后給予關節腔內注射羅哌卡因10 mL，關節腔內放置負壓引流管，夾管2 h后再行負壓吸引。B組患者先行關節鏡清理術后，再于腓骨小頭下方5 cm處，沿腓骨后緣做一長約5 cm直切口，從腓骨長肌及比目魚肌間隙進入，以骨膜剝離器在骨膜下剝離顯露腓骨，擺鋸截除約2 cm腓骨，修整斷端以骨蠟止血，沖洗后放置橡皮片引流，分層縫合切口。

1.3.2 術后處理：2組患者均于術后24 h拔出關節腔引流管及腓骨截骨處引流片，給予彈力繃帶從踝關節處向上纏至大腿中上1/3，開始主動屈伸膝關節功能鍛煉；術后24 h停用抗生素，給予抗炎、活血化瘀治療3～5 d，術后3 d開始扶拐下床部分負重鍛煉，術后1～2周去除拐杖正常行走，術后2周傷口拆線。

1.3.3 統計學方法：采用SPSS16.0統計軟件分析，對兩組患者術前與術后不同時間VAS評分及HSS評價比較進行方差分析。 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均于術后1個月、3個月、6個月、12個月進行電話隨訪或門診隨訪。表1為A組與B組治療后各階段VAS評分進行優良率比較（優0分，良1～3分，可4～6分，差7～10分），差異有顯著性（P＜0.05），B組明顯優于A組。表2為A組與B組治療后各階段HSS評分進行優良率比較（優≥80分，良70～79分，可60～69分，差＜59分），差異有顯著性（P＜0.05），B組明顯優于A組。

A組患者VAS評分：術后1個月：優7例，良14例，可4例，差1例，優良率80.8%；術后3個月：優8例，良14例，可2例，差1例，優良率84.6%；術后6個月：優7例，良13例，可4例，差2例，優良率76.9%；術后12個月：優5例，良12例，可6例，差3例，優良率65.4%。B組患者VAS評分：術后1個月：優7例，良15例，可3例，差1例，優良率84.6%；術后3個月：優8例，良15例，可3例，差0例，優良率88.5%；術后6個月：優7例，良15例，可3例，差1例，優良率84.6%；術后12個月：優6例，良16例，可3例，差1例，優良率84.6%。見表1。

A組患者HSS評分：術后1個月：優6例，良16例，可3例，差1例，優良率84.6%；術后3個月：優8例，良15例，可2例，差1例，優良率88.5%；術后6個月：優7例，良14例，可3例，差2例，優良率80.8%；術后12個月：優5例，良14例，可4例，差3例，優良率73.1%。B組患者HSS評分：術后1個月：優7例，良16例，可4例，差0例，優良率88.5%；術后3個月：優8例，良16例，可3例，差0例，優良率92.3%；術后6個月：優7例，良15例，可3例，差1例，優良率84.6%；術后12個月：優6例，良15例，可4例，差1例，優良率80.8%。見表2。

通過圖表對比可知，兩組患者在術后1個月到術后1年的VAS評分及HSS評分對比中，B組患者（關節鏡下膝關節清理+腓骨高位截骨組）均強于A組患者（關節鏡下膝關節清理組），且隨著時間推移，療效相對更持久。

3 討 論

膝關節鏡下關節清理術理論依據：沖洗關節腔內的炎性因子、修整退變的軟骨及半月板、清除關節內增生的骨贅，緩解患者的疼痛癥狀，但由于不能有效改善下肢的力線問題，遠期效果欠佳。

腓骨高位截骨的理論依據：張英澤等[3]的研究提出了膝關節不均勻沉降理論。研究表明，雖然解剖上腓骨未參與膝關節的構成，但由于腓骨頭與脛骨外側平臺聯系緊密，數據顯示，腓骨對脛骨平臺在外側的支撐接近整個關節負荷的1/6，支撐作用明顯，以致膝關節在內、外側平臺之間出現了不均勻沉降，內側平臺負荷大、外側平臺負荷小，隨著時間變化，逐漸出現內側間隙變窄，力線發生改變，從而出現膝內翻并加劇了膝關節磨損、退變。在楊延江等[4-5]的膝關節解剖學研究中發現，行腓骨截骨術后，腓骨頭與脛骨外側髁之間活動度顯著增大，腓骨對脛骨外側平臺的支撐減少，膝關節周圍軟組織力學特性也發生改變，內外側平臺均勻沉降、均勻受力，有效緩解了力線的改變，膝關節的力線也由內向外發生轉移，一定程度上可以延緩膝關節骨關節炎的發展，因為術后膝關節疼痛相對緩解，關節功能部分恢復，患者生活質量有效改善，也可以延遲施行全膝關節置換術的時間。

綜上所述，應用膝關節鏡清理術聯合腓骨高位截骨手術，治療以內側間室狹窄為主的膝關節骨關節炎，創傷小、出血少、恢復快、手術時間短、費用相對低，術后并發癥少，患者對手術整體效果滿意度較高。我院自從開展該術式以來，通過最長達17個月的患者隨訪，發現大部分患者膝關節骨關節炎的發展得到了明顯延緩，并且臨床上很少有術后并發癥發生，說明膝關節鏡聯合腓骨高位截骨手術是治療以內側間室狹窄為主的膝關節骨關節炎的有效方法，能極大地減輕患者的經濟負擔和關節置換帶來的心理壓力，適合在基層醫院推廣開展。