后循環缺血的高分辨核磁共振影像特點及臨床相關性研究

臧召霞 ，劉志強 ，王 全 ，魏亞芬 ，劉永丹 ，殷 萍 ，劉 麗

（1黑龍江省醫院神經內一科 黑龍江 哈爾濱 150036）

（2黑龍江省醫院核磁科 黑龍江 哈爾濱 150036）

（3哈爾濱醫科大學附屬第四醫院神經內科 黑龍江 哈爾濱 150001）

栓塞、血管炎、動脈粥樣硬化、血液系統疾病、先天性血管肌纖維發育異常等因素均可能引發后循環缺血[1]。后循環缺血臨床常表現為四肢無力、眩暈、頭部麻木、短暫性意識喪失、嘔吐等癥狀，容易造成患者殘疾，甚至死亡[2]。故及早診斷對于患者后期救治意義重大。相比于數字減影血管造影（DSA）、經顱多普勒超聲（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管造影（CTA）等檢查方法，高分辨率核磁共振成像（HR-MRI）能夠客觀準確顯示動脈管壁的結構，幫助診斷動脈粥樣硬化性狹窄，有利于后續治療。因故，本研究探究后循環缺血的高分辨核磁共振影像特點及臨床相關性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2019年6月80例確診為后循環缺血的患者作為研究對象。男性42例，女性38例；年齡44～86歲，平均年齡（61.21±7.86）歲；有高血壓史38例，糖尿病史34例，高血脂癥史26例，缺血性心臟病史32例，房顫史27例，吸煙史26例，卒中史20例；眩暈58例，頭暈34例，言語不清25例，惡心22例，行走異常24例，視物模糊20例；短暫性腦缺血發作早期卒中風險預測（ABCD2）評分4～7分，平均評分（5.12±1.35）分；國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，平均評分2～17（6.52±2.34）分。

1.2 納入標準

（1）符合《中國后循環缺血的專家共識》中后循環缺血的診斷標準[3]；（2）經DSA、TCD、MRA、CTA等檢查確診為后循環缺血；（3）生命體征平穩；（4）無幽閉恐懼癥；（5）有基本溝通、表達能力。

1.3 排除標準

（1）合并前庭系統病變引發的頭暈、腦出血者；（2）對HR-MRI對比劑過敏者；（3）合并認知功能、精神障礙者；（4）體內植入鐵磁性物質者；（5）臨床資料不全。

1.4 方法

1.4.1 核磁共振檢查 使用美國GE 3.0TMR磁共振成像儀。（1）掃描椎基底動脈：參數設置：矩陣256×256，層厚2mm，間距0.5mm，回波時間50ms，重復時間3000ms，有效視野13cm×13cm，回波鏈長度22，4次信號平均。（2）掃描頭顱：參數設置：矩陣320×256，層厚1.6mm，回波時間6.9ms，重復時間27ms，有效視野24cm×16cm。

1.4.2 彩色多普勒超聲機檢查 使用彩色多普勒超聲機（生產廠家：西門子公司，型號：S2000）行頸部血管檢查。首先，患者取仰臥位并放置枕頭在頸部后方，頭偏向檢查的另一側并后仰，是頸部充分暴露。隨后，對患者兩側頸總動脈、頸內動脈進行掃描，結束后由上而下掃描椎間隙段，對頸部及椎動脈枕段進行檢查，掃描至雙側鎖骨下動脈和椎動脈鎖骨下動脈結束。最后，觀察并記錄斑塊情況。

1.4.3 3D-TOF-MRA檢查 使用美國GE 3.0TMR磁共振成像儀進行顱部3D-TOF-MRA掃描。參數設置：脈沖序列3.23ms，層數200，掃描實業19cm×19cm，矩陣280×131，層塊6層，角度20°，重疊次數1次，成像時間4min。

1.5 圖像分析

1.5.1 椎基底動脈梗死區 HRMRI具有高分辨率，對組織進行掃描后可以在早期發現后循環缺血。后循環缺血常在枕葉、小腦、腦干、丘腦等部位引發腦梗死。故由擁有豐富MRI顱部診斷經驗的醫師對診斷圖像進行分析，對出現后循環缺血區信號（包括軟化灶、梗死灶、白質高、腔隙灶等信號）的地方進行標注。

1.5.2 椎基底動脈狹窄 以狹窄率作為判斷標準：①輕度狹窄：0＜狹窄率≤50%；②中度狹窄：50%＜狹窄率≤70%；③重度狹窄：70%＜狹窄率≤100%。

1.5.3 椎基底動脈粥樣硬化斑塊 斑塊判定標準：（1）管壁厚度無異常，且無鈣化；（2）無鈣化小斑塊或血管壁彌漫性增厚；（3）脂質核心斑塊；（4）存在血栓、出血、缺損斑塊；（5）鈣化且與管壁分離斑塊。斑塊定位：根據T2WI、T1WI、增強T1WI多序列圖像定位椎基底動脈管腔最狹窄層面，將椎基底動脈管壁等分為4個區域，以巖骨為參照，背離巖骨為背側，接近為腹側，分為背側、腹側、右側、左側。斑塊納入標準：累計側壁數≥2，病變面積≥50%。

1.6 統計學方法

根據核磁共振、彩色多普勒超聲、3D-TOF-MRA檢查的圖像分析椎基底動脈供血區梗死灶情況、椎基底動脈狹窄部位情況、椎基底動脈管腔不同狹窄程度與斑塊分布情況、椎基底動脈供血區異常患者的斑塊分布情況。對非連續性變量進行計數統計。

2 結果

2.1 椎基底動脈供血區梗死灶情況

MRI診斷發現枕葉、小腦、腦干共有72個梗死灶，其中27個新鮮梗死灶，45個陳舊梗死灶，分別占總梗死灶的37.50%、62.50%。27個新鮮梗死灶中，16個為腔隙性梗死灶，其中12個為責任灶，位于小腦、延髓、腦橋；11個新鮮梗死灶為無關病灶，腔隙性梗死灶、無關病灶分別占新鮮梗死灶的59.26%、40.74%。

2.2 椎基底動脈狹窄部位情況

高分辨磁共振血管結構成像診斷發現，80例后循環缺血患者中，1例大腦后動脈狹窄者，3例基底動脈狹窄者，72例患有椎基底動脈病，包括14例雙側椎動脈狹窄者，30例單側椎動脈狹窄者；4例雙側椎動脈閉塞者，3例雙側椎動脈不顯影者；9例單側椎動脈閉塞者，8單側椎動脈不顯影者；4例椎基底動脈變異者。所占比例分別為19.44%、41.67%、5.56%、4.17%、12.50%、11.11%、5.56%。基底動脈狹窄常見于椎動脈起始部（V0）、椎動脈第二段（V2）、椎動脈第四段（V4）。見表1。

表1 椎基底動脈狹窄部位[n（%）]

2.3 椎基底動脈管腔不同狹窄程度與斑塊分布情況

80例后循環缺血患者中，椎基底動脈管腔狹窄68例，其中椎基底動脈管腔輕度、中度、重度狹窄者分別有21例、23例、24例，所占比例分別為30.88%、33.82%、35.29%。椎基底動脈斑塊分布，背側、腹側、右側、左側分別占44.93%、78.26%、53.62%、81.16%，以腹側與左側居多。椎基底動脈管腔輕度、中度狹窄患者中斑塊分布同樣是腹部與左側居多，椎基底動脈管腔重度狹窄患者中斑塊分布無明顯差異，見表2。

表2 椎基底動脈管腔不同狹窄程度與斑塊分布情況[n（%）]

2.4 椎基底動脈供血區異常患者的斑塊分布情況

椎基底動脈供血區異常患者31例，其中斑塊在背側10例、腹側31例、右側20例、左側20例，所占比例分別為32.26%、100.00%、64.52%、64.52%，導致患者后循環供血不足的動脈粥樣硬化斑塊主要常見于腹側，最不常見于背側。

3 討論

后循環包括大腦后動脈、基底動脈、椎動脈，主要向脊髓、小腦、枕葉、腦干、間腦及部分顳葉供血[4]。在后循環結構的復雜性和功能的多樣性影響下，后循環缺血也因其復雜的臨床癥狀而不容易識別。后循環缺血是一種因椎基底動脈狹窄或閉塞使椎基底動脈系統缺血導致向腦部供應血流量不足引發的腦血管疾病[5]。動脈夾層、血栓形成、動脈源性栓塞、血流灌注量減少等均會導致椎基底動脈系統缺血。DSA、TCD、MRA、CTA等傳統血管成像技術對顱內血管管腔狀態的評估較為準確，但其特異度及敏感度不高，同時也無法反應動脈壁及動脈粥樣硬化斑塊的形態及結構特征，不利于準確診斷[6-7]。HR-MRI技術可以準確反應微小動脈粥樣硬化斑塊的形態及結構特征，鑒別后循環缺血的類型[8]。

本研究中椎底動脈梗死灶主要發現于枕葉、小腦、腦干。楊豐兵等[9]研究發現，枕葉、小腦、腦干、丘腦是椎基底腦梗死的高發區。本結論與其研究結果一致，說明后循環缺血患者的枕葉、小腦、腦干等處的局灶神經功能常常突然障礙。本研究中新梗死灶、陳舊梗死灶占比分別為37.50%、62.50%，說明后循環缺血可能與椎基底小血管發生硬化，甚至堵塞相關。患者若腦動脈發生硬化，則大腦各動脈均會受到影響，當外界因素刺激時，可能導致血栓碎屑、粥樣斑塊掉落，最終引發腦梗死。

本研究中72例患有不同程度的椎基底動脈病，包括單側或雙側椎動脈狹窄、閉塞、不顯影，說明后循環缺血患者大多都有單發或多發椎基底動脈系統狹窄，提示后循環缺血的病發原因中椎動脈狹窄或閉塞引發的供血不足比斑塊脫落或側支循環能力受損所占比例更多。故預防及治療后循環缺血的關鍵在于有效干預或控制椎動脈，使其狹窄、閉塞發生率降低。現階段血管介入治療不斷發展，有利于對后循環缺血進行干預。同時，3D-TOF-MRA檢查結果顯示，血管狹窄多發于椎動脈起始段、第二段及第四段，也提示可選這些部位進行溶栓或植入支架。

據韋程綱等[10]研究，患者斑塊分布情況受椎動脈管腔狹窄程度影響。本研究中椎基底動脈斑塊分布，背側、腹側、右側、左側分別占44.93%、78.26%、53.62%、81.16%，以腹側與左側居多。本結論受其研究結果支持，說明在輕度、中度椎基底動脈患者中斑塊主要分布于腹側和左側，而本研究中重度椎基底動脈患者在各側分布無顯著差異，其原因在于這類患者的椎基底動脈粥樣硬化，動脈壁的厚度顯著增加，相比于其他類型，其斑塊更大。這也提示可以用高分辨磁共振探究椎基底動脈管腔不同狹窄程度與斑塊分布情況，為后續治療提供保障。

綜上所述，HR-MRI可以顯示椎基底動脈梗死灶、狹窄部位的情況，還可以說明椎基底動脈管腔不同狹窄程度與斑塊分布情況，明確患者病因，指導溶栓或血管介入治療。