床旁高頻超聲在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎早期診斷及手術(shù)決策中的價(jià)值

高 虹，劉喬建，李雪嬌，郭峻梅，易 欣，樊 偉（通訊作者）

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科 云南 昆明 650228）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是多種致病因素導(dǎo)致的新生兒常見(jiàn)和嚴(yán)重的消化道急癥，常威脅新生兒的生命。NEC早期臨床癥狀及體征沒(méi)有明顯特異性，以往診斷主要依靠X線平片檢查。但X線對(duì)較早期病變的敏感性不高，且放射線對(duì)患兒有損害。近年來(lái)，超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、快捷的檢查手段在臨床被廣泛使用，尤其在急診和重癥監(jiān)護(hù)病房，對(duì)重癥患兒進(jìn)行及時(shí)診斷、動(dòng)態(tài)觀察，超聲具有安全、快捷、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)[1-2]。本研究旨在探討床旁高頻超聲在NEC早期診斷及手術(shù)決策中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2017年1月—2018年12月參照《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的309新生兒NEC病例，男164例，女145例，年齡1～28天，體重1150～4100kg，臨床表現(xiàn)有腹脹192例，嘔吐186例，排水樣便89例，血便30例。

1.2 儀器與方法

使用西門子X(jué)300、阿洛卡F75超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～12MHz。患兒取仰臥位，對(duì)全腹進(jìn)行掃查，觀察腸壁、腸系膜及有無(wú)腹腔積液等情況，然后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察腸壁血供情況。

使用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)計(jì)算確切概率，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的超聲特點(diǎn)

NEC早期腸壁增厚，厚度＞3mm，隨著病情進(jìn)展腸管壁出現(xiàn)不同程度壞死，腸壁間積氣，超聲表現(xiàn)為腸管壁間出現(xiàn)星點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方無(wú)聲影，不受體位變動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)影響。腸壁間積氣可隨病情變化從肌層發(fā)展到漿膜層，即形成腸穿孔，出現(xiàn)腹腔積液、腹膜炎。NEC超聲影像見(jiàn)圖 1～4。

圖1 腸壁增厚Fig.1 thickened intestinal wall

圖2 腸壁間積氣，達(dá)腸壁肌層（INT：腸管）Fig.2 accumulation of gas in the myometrium of the intestinal wall （INT: intestines ）

圖3 腸壁間積氣，達(dá)漿膜層，伴腹腔積液（INT：腸管，AS：腹腔積液）Fig.3 accumulation of gas in the serosa of the intestinal wall，with ascites （INT: intestines ，AS: ascites）

圖4 腸系膜增厚、回聲增強(qiáng)Fig.4 Mesenteric thickening with hyperecho

2.2 手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組超聲影像比較

該組309例患兒中超聲均提示腸壁增厚，彩色多普勒顯示腸壁間探及星點(diǎn)狀血流信號(hào)。腸壁間積氣289例（93.5%），其中積氣達(dá)腸壁肌層267例（92.4%），發(fā)展至漿膜層22例（7.6%），提示腸穿孔。22例中伴腹腔積液19例（86.4%），伴腸系膜增厚、回聲增強(qiáng)15例（68.2%），提示腹膜炎。其中腸壁增厚和/或腸壁間積氣達(dá)腸壁肌層的287例患兒進(jìn)行保守治療，但1例保守治療無(wú)效，改為手術(shù)治療，故外科手術(shù)治療23例（7.4%）。臨床上以腸穿孔及腹膜炎作為外科急診手術(shù)的指征，而超聲正是通過(guò)腸穿孔及腹膜炎的直接征象對(duì)臨床提供客觀依據(jù)，見(jiàn)表1。

表1 超聲特異性表現(xiàn)總體構(gòu)成比Table1. the constituent ratio of ultrasound specific performance

2.3 超聲提示需手術(shù)治療組與實(shí)際手術(shù)組比較見(jiàn)表2。

表2 超聲提示需手術(shù)治療組與實(shí)際手術(shù)組比較Table2. the comparison between the ultrasonic operation indication group and the operative group

2.4 本組超聲提示需手術(shù)治療組與保守治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 超聲提示需手術(shù)治療組與保守治療組比較Table3. the comparison between the ultrasonic operation indication group and the conservative treatment group

3 討論

3.1 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病因、病理

NEC是新生兒最嚴(yán)重的消化道急癥[3]。其病因尚未完全闡明，是由多種原因共同作用所致。其中以早產(chǎn)兒和感染最為重要[3]。該組309例患兒中，63例為早產(chǎn)兒，占20.4%，與早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育不成熟有關(guān)。病理以回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端壞死為特點(diǎn)[4]，該組22例手術(shù)均證實(shí)。早期病變?yōu)槟c壁粘膜下層充血、水腫，超聲即表現(xiàn)為腸壁增厚，隨病情發(fā)展腸粘膜下出血壞死，肌層也有斷續(xù)的壞死區(qū)，嚴(yán)重者整個(gè)腸壁全層壞死伴腸穿孔[5]。

本組23例手術(shù)患兒，22例經(jīng)超聲證實(shí)為腸穿孔和/或腹膜炎，1例為保守治療無(wú)效，故進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)及X線檢查

NEC患兒早期往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，其癥狀可與敗血癥等相似[6-7]，除消化道癥狀外，還可伴有全身癥狀，如拒乳、嗜睡、代謝性酸中毒、呼吸暫停、白細(xì)胞升高或減低。早產(chǎn)兒及足月兒均可發(fā)病[8]。中重度NEC患兒可有便血，為果醬樣大便。

既往文獻(xiàn)認(rèn)為X線是確診NEC的重要條件[9]，拍片的體位主要有腹部平臥位、水平側(cè)位、腹部立位片。因NEC患兒病情重，以床邊攝片為主，視具體病情每隔4～24小時(shí)復(fù)查1次，動(dòng)態(tài)觀察其變化，如臨床癥狀加重應(yīng)及時(shí)加拍腹部X線片。早期NEC患兒X線可有腸道充氣分布不均勻，且腸壁有增厚、模糊[10]。在X線片的隨訪中出現(xiàn)腸壁有小氣囊或透亮的環(huán)狀、細(xì)條狀腸壁積氣則確診無(wú)疑，在此過(guò)程中患兒反復(fù)復(fù)查對(duì)其造成累積劑量的射線傷害；因患兒體表面積小，即便做腹部攝片也常常暴露胸部、甲狀腺、生殖器等部位，使這些部位同時(shí)受到放射線損傷。

3.3 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的超聲檢查

NEC早期超聲聲像圖表現(xiàn)為多發(fā)性腸壁腫脹、增厚，厚度＞3mm，由于各種原因?qū)е履c壁出現(xiàn)缺血缺氧，腸壁粘膜屏障破壞，形成腸壁間積氣。而腸壁間積氣自粘膜層-肌層-漿膜層，即是判斷手術(shù)的時(shí)機(jī)。腸壁間積氣超聲表現(xiàn)為腸壁間出現(xiàn)星點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方無(wú)聲影，其星點(diǎn)狀強(qiáng)回聲可從肌層發(fā)展到漿膜層，形成腸穿孔。也可出現(xiàn)腹腔積液，周圍腸系膜增厚、回聲增強(qiáng)等腹膜炎改變。以上改變以病理過(guò)程相符。腸穿孔的發(fā)生及腹膜炎的改變，能夠客觀評(píng)價(jià)患兒病情；外科醫(yī)生以腸穿孔或腹膜炎作為急診手術(shù)的指征，也能通過(guò)超聲表現(xiàn)得到最早的客觀依據(jù)，指導(dǎo)外科判斷手術(shù)時(shí)機(jī)。該組患兒腸壁間積氣289例（93.5%），其中積氣達(dá)腸壁肌層267例（92.4%），發(fā)展至漿膜層22例（7.6%），提示腸穿孔；22例中伴腹腔積液19例（86.4%），伴腸系膜增厚、回聲增強(qiáng)15例（68.2%），提示腹膜炎。22例均行外科手術(shù)治療。超聲提示需手術(shù)治療組與實(shí)際手術(shù)組比較，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本組超聲提示需手術(shù)治療組與保守治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.4 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的超聲鑒別診斷

中毒性腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻（如腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)形胰腺、幽門肥厚性狹窄、先天性腸閉鎖等）可有腸壁增厚超聲表現(xiàn)，但無(wú)特異性的腸壁間積氣聲像。腸麻痹超聲動(dòng)態(tài)觀察還可見(jiàn)腸蠕動(dòng)減弱，而機(jī)械性腸梗阻，如腸旋轉(zhuǎn)不良超聲可顯示腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)[11]；環(huán)形胰腺超聲可見(jiàn)胰頭包繞十二指腸[12]；幽門肥厚性狹窄超聲可顯示“同心圓”征[13]；先天性腸閉鎖超聲可見(jiàn)閉鎖段腸管萎癟，無(wú)腸腔內(nèi)容物，該段腸管近端腸管擴(kuò)張積液等[14-15]。以上疾病超聲均有特征性的聲像表現(xiàn)，可作出明確的鑒別診斷。

總之，NEC是新生兒最嚴(yán)重的消化道急癥，早期診斷及鑒別診斷，明確病變部位和病情的輕重，對(duì)選擇正確的治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)意義重大。床旁高頻超聲在NEC早期診斷及手術(shù)決策中具有重要的臨床價(jià)值，并能反復(fù)、多次動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)評(píng)估患兒病變情況，無(wú)放射性傷害，值得臨床推廣。