不同頻率探頭在闌尾超聲中的聯合應用

唐 蜜

（成都市金牛區中醫醫院 四川 成都 610083）

急性闌尾炎為外科常見病，男性多于女性，臨床典型表現為轉移性右下腹痛，伴發燒、惡心嘔吐等，右下腹局限性壓痛反跳痛[1]。然而相當一部分病人臨床表現不典型，但是隨著超聲儀器、超聲新技術的發展，聯合應用多種不同頻率探頭即可直接地顯示出病變的闌尾，給臨床診斷提供了重要的參考價值[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月—2017年5月臨床疑診急性闌尾炎118例，其中男性患者74例，女性患者44例，平均年齡在36.4±5.6歲（7歲～71歲）。患者都存在腹痛病史，就診日期在發病4小時至1周。實驗室檢查：中性粒細胞以及白細胞增多。

1.2 超聲儀器

應用PHILIPS-Affiniti 50彩色多普勒超聲診斷儀，腹部低頻凸陣探頭頻率2～6MHz，高頻線陣探頭頻率4～12MHz；PHILIPS-HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，腹部低頻凸陣探頭頻率3～5MHz、腔內探頭頻率5～7MHz、高頻線陣探頭頻率7.5～10MHz。

1.3 檢查方法

患者不需要進行特殊的準備，選取平臥位，也可加用左側或者右側臥位檢查，再聯合應用低頻以及高頻探頭經腹、腔內探頭經腹及經陰道在患者回盲區域壓痛最明顯的地方行多方位、多切面掃查；查看闌尾的位置、內部結構回聲、闌尾大小、以及闌尾周圍的情況；測量并且記錄闌尾大小、闌尾壁厚度、闌尾腔內積液、闌尾區局限性積液范圍及糞石特征，同時應用CDFI觀察闌尾區域血流信號情況。

2 結果

2.1 超聲診斷結果以及其符合率

118例均行手術治療，超聲診斷同臨床手術病理對照總診斷符合率是94.1%。其中急性單純性闌尾炎為29例，超聲檢查出來25例，診斷的符合率是86.2%；急性化膿性闌尾炎68例，超聲檢查出來65例，診斷符合率是95.6%；壞疽性闌尾炎12例，超聲檢查出來12例，診斷符合率100%；闌尾周圍膿腫9例，超聲檢查出來9例，診斷符合率100%。1例術前超聲診斷為急性闌尾炎，術后證實為腸梗阻；6例超聲提示未見明顯異常，手術證實為急性闌尾炎，誤診率為0.8%，漏診率為5.1%。

2.2 聲像圖表現

2.2.1 低頻探頭加壓掃查 聲像圖陽性表現為右下腹較小的同心圓和條索樣低回聲結構，闌尾周期膿腫為不均勻低回聲包塊。腹壁較厚以及妊娠合并闌尾炎患者常常依賴低頻探頭診斷，見圖1和2。

圖1 低頻探頭掃查闌尾周圍膿腫聲像圖

圖2 妊娠合并闌尾膿腫

2.2.2 高頻探頭加壓掃查 急性單純性闌尾炎：闌尾輕微出現腫大，直徑常大于0.5厘米，橫切呈現出靶環征，長軸切面呈現出條索樣或者管狀的結構，闌尾壁3層結構回聲可見，輪廓較清，闌尾的底部呈盲端，見圖3。

圖3 高頻探頭掃查單純性闌尾炎聲像圖

急性化膿性闌尾炎：闌尾顯著腫大，其直徑常常大于1.0厘米，橫切面呈現出來周邊強中央低的同心圓型，長軸呈現出管狀、以及指狀的變化，在闌尾的周圍以及盆腔能夠看到微量的滲出液。在闌尾里面有糞石存在時，可見強回聲團后方伴聲影，見圖4。

圖4 為高頻探頭掃查化膿性闌尾炎、闌尾糞石聲像圖

壞疽性闌尾炎：闌尾的管樣結構已經消失，呈現出不規則的形態，表現為不均勻的雜亂回聲團，能夠見到因壞死穿孔的管壁而導致回聲中斷，局部位置可見不規則的液性暗區見，圖5。

圖5 高頻探頭掃查闌尾穿孔聲像圖

闌尾周圍膿腫：闌尾正常結構完全消失，整個圖像顯得雜亂，表現為內部強弱不均的雜亂樣團塊狀回聲，周邊及盆腔內可見無回聲液性暗區，周圍的腸管能夠看到不同程度的擴張，見圖6和7。

圖6 闌尾周圍巨大膿腫聲像圖

圖7 膿腫術后引流管堵塞

2.2.3 腔內探頭經腹掃查

聲像圖同樣表現為橫切時呈現出“靶環征”，縱切時呈現出管狀或著條索樣低回聲，壓之不變形；聲像圖表現結合了低頻以及高頻探頭掃查表現，見圖8。

圖8 腔內探頭經腹掃查單純性闌尾炎聲像圖

2.3.4 急性闌尾炎的CDFI表現 闌尾尚且沒有發生穿孔的時候，管壁的血流信號數量多并且豐富多樣，表現出棒狀、星點狀血流信號分布在變厚的闌尾管壁上；闌尾炎穿孔后或形成闌尾周圍膿腫時，血流信號稀疏或缺如，但周圍軟組織或大網膜受累及時，可以看到少許的血流信號。

3 討論

闌尾解剖特征：闌尾是連接在盲腸后內側的管形器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸，大約長度在5～7厘米，其直徑小于0.5厘米，來自于腸道的細菌及糞便極易存留于狹小的闌尾管腔中，因闌尾根部存在類似括約肌的結構且闌尾壁富含神經，在遭遇刺激的時候，很容易產生收縮而致管腔空間更加狹小，并且闌尾動脈屬于回腸動脈的終末分支之一，所以在遭受阻塞亦或是刺激痙攣時，通常促使闌尾出現缺血的癥狀甚至趨于壞死，因此當存在管腔阻塞以及細菌感染的時候，就構成了闌尾炎發病的關鍵條件[3]。

3.1 闌尾炎掃查手法

正確地診斷闌尾炎掃查手法非常重要。探頭在患者麥氏點附件或疼痛最明顯的地方進行縱、橫、斜以及扇形等各斷面的掃查，在操作的過程中，應當逐漸加大探頭的壓力，以降低闌尾病灶同探頭兩者之間的距離，使得闌尾區顯示清楚，依據患者腸道積氣狀況和肥胖程度，通過輕重不等地對探頭施加壓力來壓迫檢查。首先在右下腹麥氏點區域進行升結腸以及盲腸的找尋，在盲腸和回腸遠端相互連接的內下后方仔細尋找到闌尾腫大的根部，以闌尾的根部為支點進行多切面掃查顯示整條闌尾結構。

聯合應用低頻和高頻探頭經腹、腔內探頭經腹及經陰道掃查，可彌補不同頻率探頭分辨力和穿透力之間的矛盾，進一步減少漏診和誤診，從而提高闌尾炎超聲診斷正確率。

掃查不能僅限于右下腹麥氏點區域，還應全面掃描肝臟、膽囊、右腎，輸尿管甚至左腹等，特別是腔內探頭經陰道掃查女性內生殖器，觀察有無異常，以利于闌尾外病變的發現，對于闌尾炎診斷以及闌尾炎的鑒別診斷十分關鍵。

注意超聲診斷的分型，為臨床選擇治療方案提供更多有價值的信息，建議要特別提示有無膿腫包塊的形成。同時術后還應加強與外科病理科的溝通，及時追蹤病例總結經驗。

關于漏診、誤診原因分析：由于操作者經驗不足，手法欠佳，對闌尾炎的超聲特征認識不夠；患者腸道氣體干擾或過于肥胖，加壓力度不夠；闌尾位置不確定，或過高、或過低、或過深，其中1例內臟反位闌尾位于左下腹而漏診；發病時間短或闌尾炎癥狀輕，闌尾無明顯腫脹，超聲都往往難以確診。

3.2 闌尾炎的診斷及鑒別診斷

依據急性闌尾炎的典型臨床表現，臨床醫師就可以進行一定的診斷，然而由于急性闌尾炎的病情發展變化之快，若診斷延遲或者不當的處理時就有可能發生較為嚴重的并發癥，例如糞瘺、粘連性腸梗阻以及腹腔膿腫等，闌尾炎的早診斷早治療，對于臨床尤為重要。闌尾超聲特點是橫斷面呈典型的靶環征，長軸呈現出管狀或者是條索樣低回聲，借助CDFI可了解闌尾的供血狀況，若伴盆腹腔積液、闌尾腔糞石以及闌尾附近積液積膿等則超聲表現為相應的聲像圖。但同時不能忽略闌尾炎其它間接征象，丁姣姣等認為單因素與多因素分析均顯示出回盲部的管壁變厚、右下腹積液、右下腹腹膜回聲增高或者局部高回聲3項間接的特征在急性闌尾炎的超聲診斷中有重要價值[4]。

在急性闌尾炎的鑒別過程中，宮外孕、右側黃體破裂、右側卵巢囊腫蒂扭轉等相關的婦產科急腹癥，其臨床癥狀與闌尾炎存在著諸多的共同點。高低頻探頭經腹加壓聯合腔內探頭經陰道超聲檢查有利于進行闌尾炎以及婦科急腹癥的鑒別與診斷，這對于降低已婚婦女急性下腹疼痛的漏診以及誤診存在著顯著的臨床實用價值[5]。但同時還需要與輸尿管結石、腸道炎癥如克羅恩病、腸系膜淋巴結炎、膿腫、右側腹股溝疝、回盲部腫瘤等疾病相鑒別[6]。

在我國超聲診斷儀器近年來快速發展的過程中，正常闌尾以及急性闌尾炎檢出率呈現出顯著增長的態勢。尤其是在應用了高頻探頭之后，正常闌尾的顯示率高達97.9%[7]。目前常用的超聲檢查探頭主要有低頻、高頻及腔內超聲探頭。低頻探頭具有穿透力強、探測范圍深以及探測范圍廣等諸多優點，但其低分辨率對闌尾結構常常難以清晰顯示。低頻探頭掃查可以為高頻和腔內探頭的進一步掃查提供闌尾的初步超聲影像資料，可以排除腎臟輸尿管及盆腔子宮附件的異常及有無明顯的腹腔包塊和明顯的腸壁增厚，同時還可以做腹部全面掃查排除其他病變；高頻探頭分辨率高，能清晰顯示闌尾壁各層結構、厚度、張力、闌尾腔內外積液積膿等狀況。腔內探頭接觸面小，探測深度適中，圖像角度大，顯示視野廣，能掃查到闌尾的完整形態，同時也能探查到闌尾周圍的淋巴結、大網膜等組織情況；在已婚婦女疑似闌尾炎需與婦產科急腹癥相鑒別時尤為重要，但其分辨率還是稍遜于高頻探頭。聯合應用高低頻及腔內不同頻率探頭，不能拘泥于形式，發揮各自優點，彌補各自不足，起到取長補短的作用，為臨床診斷急性闌尾炎給予更加便捷、更加真實的依據[8]。

綜上，聯合應用低頻探頭及高頻探頭經腹、腔內探頭經腹以及經陰道超聲掃查，結合加壓手法為急性闌尾炎患者提供了一個簡便、快捷、痛苦小、安全性高的檢查方法，對病變的闌尾可直觀顯示，對急性闌尾炎診斷符合率高，為臨床診斷提供了一個客觀有效的依據，其所具有的臨床應用價值十分重要。