胃腸超聲造影檢查在胃部疾病診斷中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

徐 足，谷 穎（通訊作者）

（貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽 550004）

1 胃腸超聲造影檢查的基本原理

通過口服超聲造影劑將胃腔充盈，阻斷氣體及內(nèi)容物對超聲波的干擾，改善胃及其周圍組織超聲成像的內(nèi)環(huán)境，將胃壁結(jié)構(gòu)、病灶和胃周組織臟器情況清晰顯示，UCA本身并不影響超聲波的穿透。

2 胃腸超聲造影檢查的聲像圖形成原理

反射界面的不同是形成超聲聲像圖的基礎(chǔ)，不同的組織在交界面處產(chǎn)生回聲，若組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、分布不均，產(chǎn)生很多界面，探頭接收到許多在空間上形成的反射界面的回聲，則聲像圖上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。

正常胃壁在聲像圖中呈現(xiàn)出“三強(qiáng)兩弱”[1]的5層結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1：正常胃壁在超聲圖像上呈“三強(qiáng)兩弱”的五層結(jié)構(gòu)。

3 胃腸超聲造影檢查的發(fā)展

超聲檢查因其無創(chuàng)傷、價格低廉、耐受性好、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，是消化系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性臟器中常見的、重要的檢查方法[2]。但19世紀(jì)以前Holm[3]等認(rèn)為因胃及十二指腸為中空臟器，相對其他消化系統(tǒng)其他的器官，其超聲診斷易受氣體和內(nèi)容物的干擾[4]，因而限制了其在臨床中的應(yīng)用。探究胃腸超聲造影檢查最早是用飲水或其他液體來充盈胃腔[5]。但水只是取代了胃腔內(nèi)的氣體，其在胃內(nèi)排空較快，容易產(chǎn)生后方回聲增強(qiáng)效應(yīng)，而且不能完全排除胃腸道內(nèi)的氣體干擾，并可能產(chǎn)生不一致的結(jié)果，對周圍臟器的顯像也會造成一定的影響[6]。郭心璋等采用谷物類粉末熟化物配制成混懸液作為造影劑，這樣有足夠的時間觀察胃的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，病變范圍、浸潤深度和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[7]。但此種造影劑濃稠度較大，仍然不能更好地顯示胃及其胃周組織。80年代以后，隨著各種高分辨率超聲儀器的問世，尤其是各種口服超聲造影劑（ultrasound contrastagents，UCA）的研制[8]，使得超聲造影檢查在胃腸道疾病的檢出上有很大的提高與進(jìn)步。既往傳統(tǒng)的常規(guī)超聲檢查對胃部病變的檢出率僅為17.6%，而超聲胃腸充盈造影檢查可將胃部病變提高到96.5%[9]。彩色超聲多普勒診斷儀觀察造影劑通過組織的均勻程度、回聲強(qiáng)度，及胃腔充盈后胃壁結(jié)構(gòu)顯示的清晰程度，造影劑排空時間等多方面進(jìn)行綜合評價，經(jīng)過優(yōu)化篩選后，發(fā)現(xiàn)黑芝麻糊40 g+山藥糊20 g溶于500ml沸水中形成的組合劑在充盈胃腔以后，界面表現(xiàn)為分布均勻的較強(qiáng)回聲，胃壁的層次結(jié)構(gòu)能夠清晰的顯示，造影劑排空時間＞1h[10]，目前臨床上主要使用有回聲型造影劑來充盈胃腸腔進(jìn)行檢查。現(xiàn)最廣為使用的造影劑是由湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司生產(chǎn)的速溶胃腸超聲助顯劑。UCA在胃部疾病診斷中主要用于觀察胃腸道的蠕動、張力、形態(tài)、胃壁的連續(xù)性及胃排空功能，辨認(rèn)胃壁的層次結(jié)構(gòu)及測量消化道管壁的厚度，鑒別胃炎類型[11]，發(fā)現(xiàn)胃潰瘍及胃的惡性占位性病變。

4 胃腸超聲造影檢查的方法

使用高檔彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選用凸陣探頭，頻率為3.5～5MHz，可根據(jù)不同的體形及年齡適當(dāng)調(diào)節(jié)頻率的大小。患者檢查前12h內(nèi)禁食、禁水，排除消化道活動性出血、急性腐蝕性食管炎、上消化道穿孔、急性腸梗阻等禁忌證。口服造影劑后囑患者選取平臥位，將探頭放在其左側(cè)肋緣下方部位，探頭稍微往左后上方進(jìn)行傾斜，然后對胃壁進(jìn)行連續(xù)性橫向、縱向掃描，明確胃壁結(jié)構(gòu)、厚度，觀察病灶形態(tài)及大小。然后將探頭放置在患者劍突下，使其稍微往左后上方傾斜，然后順次掃描食管下段、胃賁門口，仍舊是連續(xù)性橫向、縱向掃描。然后囑咐患者左側(cè)臥位，置探頭于左側(cè)第9～10肋間做肋間斜切面的掃查，以觀察胃底部及相鄰腎臟、脾臟，此切面可獲得完整的胃底部超聲切面圖像，在此過程中觀察病灶情況[12]。再次囑患者體位轉(zhuǎn)變成右側(cè)臥位，將探頭放在右側(cè)肋緣下方，來觀察胃體、胃竇、胃大彎、胃小彎及幽門十二指腸球部和相鄰肝臟、膽囊和胰腺；然后囑患者站立位以便動態(tài)觀察造影劑流入胃腔的情況，觀察是否存在胃下垂，保證掃查切面的連續(xù)性及超聲圖像的完整性[13]。

5 胃腸超聲造影檢查在胃部疾病診斷中的臨床應(yīng)用

5.1 胃腸超聲造影檢查診斷胃炎

胃炎：胃炎是胃黏膜對各種刺激因子的炎癥反應(yīng)。按照其發(fā)病的緩急可分為急性和慢性。（1）急性胃炎：是指各種外在和內(nèi)在因素引起的急性廣泛性或局限性的胃黏膜炎癥。其發(fā)病因素較為復(fù)雜，主要有細(xì)菌、病毒感染，理化因素刺激、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)以及機(jī)體疾病影響等等[14]。胃腸超聲造影下其病變部位胃壁呈對稱性均勻增厚，腫脹，低回聲影像，厚度通常小于1.5mm[15]，胃壁結(jié)構(gòu)未被破壞，仍清晰可見五層結(jié)構(gòu)，病變粘膜層表現(xiàn)為增厚及腫脹，粘膜下層強(qiáng)回聲帶連續(xù)[16]（如Fig.2），胃內(nèi)充盈造影劑時可見激惹征象，胃黏膜損傷時也可見粘膜面凹凸不平樣，部分粘膜呈游離狀，其高度小于5mm，且見淺小凹陷并附稍強(qiáng)回聲光斑。（2）慢性胃炎：是指不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變。其病變常局限于粘膜，累及淺表層，聲像圖常呈胃壁粘膜淺層模糊，粗細(xì)不均或粘膜連續(xù)性差[17]。慢性胃炎在胃腸超聲造影下的聲像圖中主要可見肥厚型胃炎、萎縮型胃炎及淺表型胃炎三種類型。肥厚型胃炎超聲影像圖主要表現(xiàn)為胃黏膜明顯增厚，基底窄，突入胃腔內(nèi)，呈息肉樣或小絨球狀增生，邊界清晰可見，病變部位胃壁彈性良好[18]。萎縮性胃炎：是屬于慢性胃炎中的一種特殊類型，是以胃體為主的幽門螺桿菌感染型和局限于胃體及胃底的自身免疫性胃炎[19]。聲像圖表現(xiàn)為胃壁五層結(jié)構(gòu)顯示不清，胃的蠕動能力減弱，黏膜面粗糙、胃黏膜連續(xù)性差，呈增強(qiáng)回聲，肌層回聲增粗、增強(qiáng)[20]。

圖2：急性胃炎在胃腸超聲造影下的聲像圖表現(xiàn)STO：胃腔病變部位胃壁呈彌漫性均勻性增厚、腫脹，以粘膜層及肌層增厚為主，類似蜂窩狀改變回聲減低，黏膜皺襞粗大，五層結(jié)構(gòu)可辨認(rèn)，粘膜下層規(guī)整，表面欠光滑。

圖3：慢性胃炎在胃腸超聲造影下的聲像圖表現(xiàn)胃體后壁箭頭示病變處胃壁呈區(qū)域性輕度增厚，主要以粘膜表層和粘膜肌層增厚為主，胃壁層次清晰，回聲略低、均質(zhì)，粘膜面欠光滑，表面可附有少量強(qiáng)回聲斑點(diǎn)。

5.2 胃腸超聲造影檢查診斷胃潰瘍

通過讓患者口服造影劑后消除胃腔內(nèi)氣體及內(nèi)容物，受檢者采取不同的體位（坐位、仰臥位、側(cè)臥位、站立位）依次觀察賁門、胃底、胃體、胃竇及十二指腸，將胃潰瘍的部位，病變范圍及潰瘍大小清晰顯像，其次通過對比五層結(jié)構(gòu)的變化及造影劑排空的速度，將胃周組織情況清晰的顯像，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)潰瘍周圍有無淋巴結(jié)腫大和腫塊，早期發(fā)現(xiàn)潰瘍，并準(zhǔn)確的明確其性質(zhì)對于制定合理的治療方案及改善預(yù)后具有重要意義。胃腸超聲造影檢查在胃潰瘍中的診斷價值已被認(rèn)可。

5.3 胃腸超聲造影檢查診斷胃癌

胃癌約占胃惡性腫瘤的95%以上，其好發(fā)部位為胃幽門竇。既往胃癌的的診斷也是基于胃鏡（Gastroscope）和X線鋇餐檢查（X-raybariummeal）檢查。胃癌在內(nèi)鏡的檢查中主要是觀察病變部位的形態(tài)及血管，然而沒有潰瘍的腫瘤內(nèi)鏡活檢是困難的。胃腸超聲造影檢查在胃占位性病變的診斷中的優(yōu)勢是對胃癌浸潤深度及胃周淋巴結(jié)具有較好的分辨率，超聲的縱向分辨率可達(dá)1.0～2.0mm，，橫向分辨率可達(dá)2mm以下，探測深度可達(dá)3～5mm，能夠準(zhǔn)確的提供胃癌的入侵深度及大小。

5.4 胃腸超聲造影檢查診斷胃息肉

胃息肉是指胃黏膜表面長出的乳頭狀突起，是胃黏膜局限性良性隆起病變，可于肉眼下觀察，此病癥早期無癥狀，隨著病情的發(fā)展，可表現(xiàn)出上腹隱痛、腹脹，少數(shù)患者還會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，對患者生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。在其聲像圖特征為邊界清楚，表面光滑，單個或多個局限性向胃腔內(nèi)突起，以低回聲或中等回聲為主要表現(xiàn)，內(nèi)部回聲均勻，層次結(jié)構(gòu)清晰，不隨體位變動而移動，呈球形或半球形的回聲團(tuán)，有的可見血流信號

6 胃腸超聲造影檢查的優(yōu)勢

胃CT及核磁檢查對臟器轉(zhuǎn)移、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和胃癌侵入深度等方面有很高的分辨率，但不易發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)小病變，對較小的網(wǎng)膜、系膜的敏感性及特異性均較低。在一定程度上胃腸超聲造影檢查能彌補(bǔ)胃部疾病診斷上檢查方式的不足，不僅對腔內(nèi)結(jié)構(gòu)有較好的顯示，也能觀察胃壁的層次及蠕動，還能觀察胃周組織及淋巴結(jié)的情況，而且能發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)小病變，對較小的網(wǎng)膜、系膜的敏感性及特異性均較高。

7 胃腸超聲造影檢查的不足

無法直觀的觀察到胃的粘膜表面情況，不能直接取活檢行病理組織學(xué)檢查，不能在檢查的同時兼顧治療，部分病變不能定性，針對早期胃癌無法直接定性，良性腫瘤易誤診為胃癌，較小腫瘤易漏診，肥胖、胃腸脹氣也會影響超聲診斷的準(zhǔn)確性，還需要經(jīng)過電子胃鏡及病理證實(shí)。

綜上胃腸超聲造影檢查具有無創(chuàng)、安全、無交叉污染、能夠避免X線照射、操作簡單、可以觀察到胃各層結(jié)構(gòu)及其與臨近臟器的關(guān)系等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上彌補(bǔ)了胃鏡、上消化道鋇餐不能顯示胃壁內(nèi)病變和難以判斷病變的浸潤范圍、浸潤程度的不足，對胃部疾病隨訪的患者也帶來了極大的益處。近年來有研究結(jié)果顯示胃腸超聲造影檢查診斷慢性胃炎、消化性潰瘍、胃息肉、胃癌的診斷率均達(dá)80%以上，特別是對于癌周轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)的情況有較好的顯影，相信在不遠(yuǎn)的將來會越來越多的應(yīng)用于臨床。