1例房顫性卒中伴髖關節(jié)置換患者的抗栓治療分析

陳 霞，施 超，舒德忠

(重慶市涪陵中心醫(yī)院藥學部 408000)

心房顫動(以下簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一，是急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)的重要獨立危險因素，可使AIS的發(fā)病風險增加4～5倍，其復發(fā)率高于非房顫性卒中[1]，有研究表明，非瓣膜性房顫患者卒中后第1年的復發(fā)率為2%～15%，以后每年的復發(fā)率為2%～5%，10年復發(fā)率為25%～37%[2-3]，其1年病死率和致殘率增高近1倍，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔和精神壓力[4]。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是骨科大手術圍術期危險的并發(fā)癥之一，對骨科大手術患者予以有效的抗凝措施，不僅可以降低VTE的發(fā)生率、病死率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用[5]。本文通過臨床藥師參與的1例房顫性卒中伴髖關節(jié)置換患者的全程抗栓治療，探討房顫患者卒中溶栓后抗栓方案的個體化策略及骨科大手術圍術期的抗栓治療，為此類患者的抗栓治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，76歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不能3 h”于2018年8月7日入住本院，入本院前在當?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT未見出血，本院急診科行顱腦CT提示：(1)左側(cè)基底節(jié)軟化灶；(2)腦萎縮，脫髓鞘。入住神經(jīng)內(nèi)科后評估，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分23分，有靜脈溶栓適應證。CHA2DS2-VASc評分[C:充血性心力衰竭評1分；H：高血壓評1分；A：年齡65～<75歲評1分；D：糖尿病評1分；S卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)評2分；V：血管性疾病評1分；A:年齡大于或等于75歲評2分；S:女性評1分，總分為9分]為7分。

1.2方法 立即與家屬溝通經(jīng)同意后行阿替普酶靜脈溶栓治療。第2天，予以阿司匹林100 mg(口服，每天1次)抗血小板治療；低分子肝素鈉(希弗全)4 250 U(皮下注射，每天1次)抗凝治療。第3天，動態(tài)心電圖提示快速型房顫，加用華法林初始劑量1.25 mg口服，每天1次，后續(xù)請臨床藥師介入?yún)f(xié)助抗凝藥物劑量調(diào)整。第20天，患者康復訓練時致右側(cè)股骨頸骨折，轉(zhuǎn)入骨科行全髖關節(jié)置換術，臨床藥師停用華法林予以低分子肝素鈉進行抗凝橋接。術后2 d患者出現(xiàn)大小便失禁，復查頭部CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)半卵圓中心梗死灶較前明顯。在全院大會診上，臨床藥師再次提出抗凝藥物調(diào)整建議：停用低分子肝素鈉和華法林，使用達比加群酯110 mg(口服，每天2次)進行抗凝治療。臨床藥師通過藥學問診和查體后，全面評估血栓和出血風險，并為患者建立抗栓治療管理檔案，對患者抗栓治療每個關鍵點進行干預和建議，根據(jù)患者國際標準化比值(INR)調(diào)整抗凝藥物用量，見表1。

表1 華法林劑量及INR值

2 結 果

臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作，通過藥學循證，為患者制訂個體化抗凝方案并進行全程監(jiān)護，患者轉(zhuǎn)歸良好，整個抗栓治療未發(fā)生出血不良反應，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

3.1房顫發(fā)生卒中后急性期患者溶栓后抗栓治療的選擇和時機 AIS是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復發(fā)率高及并發(fā)癥多的疾病，其有效的治療方法是在時間窗內(nèi)給予血管再通治療，藥物溶栓治療是目前最重要的恢復腦血流灌注的措施[6-7]，現(xiàn)認為對發(fā)病3 h內(nèi)的患者進行靜脈溶栓有效，根據(jù)臨床情況也可延長到4.5 h[8-10]，也有文獻報道6 h內(nèi)靜脈溶栓仍可獲益[11-12]。對于房顫發(fā)生卒中后急性期的處理，抗凝治療的安全性和有效性研究較少，啟用抗凝治療的時機取決于卒中的嚴重性和出血風險的高低，目前推薦的抗凝方法是1-3-6-12 d原則[13]。對于急性期未啟動抗凝治療之前，國內(nèi)大多數(shù)文獻推薦可行抗血小板藥物治療，但應在溶栓24 h后開始，且使用前應復查CT或MRI排除腦梗死溶栓后的出血，可選用阿司匹林，不耐受者可用氯吡格雷代替，但對于劑量并未進行推薦[7，13-14]。臨床上阿司匹林劑量多數(shù)為100 mg/d,氯吡格雷劑量為75 mg/d。

該患者在溶栓24 h后予以阿司匹林抗血小板，同時予以低分子肝素鈉抗凝，48 h后又加用華法林，存在較大的用藥風險：(1)抗凝啟動的時機不符合目前的認識；(2)啟動抗凝后是否需要停用抗血小板藥物值得商榷；(3)目前房顫發(fā)生卒中溶栓后患者的抗凝治療均推薦口服抗凝藥，并未提及是否可用腸道外抗凝藥物替代。臨床藥師會診時是患者腦梗死后第14天，已經(jīng)啟動抗凝治療，在全面評估該患者血栓和出血風險后，作出停用低分子肝素鈉和阿司匹林，單用華法林的建議，醫(yī)師采納。

3.2房顫卒中患者圍術期抗凝藥物的橋接 一般情況下，卒中后短期內(nèi)不對患者進行手術操作，相關研究顯示，急性卒中后，腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損可持續(xù)2～6個月，擇期手術一般推遲至卒中發(fā)病后1～3個月，一旦發(fā)生危及生命的疾病，常需要臨床醫(yī)師綜合評估后做決策，該類患者急診手術的最佳時機無明確答案[7]。卒中合并股骨頭骨折，如延期手術，嚴重影響康復治療；此外由于臥床時間長，疼痛、制動等易因素導致血栓風險增高；如急診手術，出血風險也增加。如何對卒中患者圍術期抗凝方案進行優(yōu)化和調(diào)整，是手術醫(yī)師和臨床藥師共同面臨的難題。根據(jù)2017美國心臟病學會(ACC)指南，圍術期抗凝患者是否需要橋接，取決于血栓風險和出血風險評估。房顫患者血栓風險評估推薦CHA2DS2-VASc評分，對評分小于或等于4分同時無缺血性卒中或TIA病史的患者，血栓風險低(年卒中風險小于5%)，通常不需要橋接治療，術前直接停用抗凝藥物，手術出血風險穩(wěn)定后可重新啟動；如果評分大于或等于7分或最近發(fā)生血栓事件(近3個月內(nèi))，則定義為血栓風險高危患者(年卒中風險大于10%)，通常應考慮橋接治療；評分5～6分或有缺血性卒中、TIA、外周動脈栓塞史(3個月或數(shù)月前)的患者，定義為血栓風險中危(年卒中風險5%～10%)，是否進行橋接治療取決于患者出血風險。

該患者于股骨頸骨折前3周發(fā)生缺血性卒中，CHA2DS2-VASc評分7分，按照2017 ACC指南推薦應進行抗凝橋接治療。臨床藥師也據(jù)此提出建議：停用華法林，予以低分子肝素鈉橋接治療，監(jiān)測INR<1.5或更低時啟動手術，患者腎功能正常情況下，于手術前12 h停用低分子肝素鈉，術后出血情況穩(wěn)定時重新啟動抗凝治療，醫(yī)師予以采納。

3.3房顫卒中患者圍術期卒中再發(fā)的個體化抗栓策略 圍術期卒中的發(fā)生率與年齡、既往卒中或TIA史、高血壓、糖尿病、房顫、手術時機、手術種類包括麻醉方式相關，各研究報道的圍術期卒中發(fā)生率存在較大差異(0.5%～7.4%),圍術期再發(fā)腦卒中可使圍術期病死率增高8倍[15]。對于圍術期急性卒中首先考慮藥物溶栓、抗血小板制劑及抗凝治療，但這些治療可能引發(fā)手術部位不可控制的出血，二者之間的矛盾使得圍術期缺血性卒中的抗栓治療存在爭議，如何制訂有效的治療方案是近年來研究的熱點，并沒有指南或高質(zhì)量的證據(jù)推薦圍術期卒中再發(fā)是應該溶栓、抗血小板還是抗凝治療。對于短期內(nèi)再發(fā)缺血性卒中的圍術期患者，卒中急性期的抗凝策略需要考慮的因素更多，是否采取抗凝治療，作者認為主要從兩個方面權衡利弊：(1)再發(fā)腦梗死是否與抗凝強度不夠相關，患者目前腦梗死的相關風險因素是否解除或部分解除；(2)患者手術部位恢復情況，再出血風險的高低。當抗凝的獲益高于出血風險時，可以考慮進行抗凝治療。

臨床藥師通過參與診治本例患者，意識到對房顫患者抗栓治療進行規(guī)范化管理的重要性和必要性。同時意識到指南或共識不可能包括臨床所有的情況，在實際臨床實踐中，患者情況錯綜復雜，如何借鑒指南和共識指導患者的個體化治療是每個醫(yī)務工作者的必修課，遇到指南和共識中中未提及的盲區(qū)，將實踐中成功的案例進行分析總結和分享也能為患者治療多提供一個選擇。