兩種不同定位方法下優億可視硬性喉鏡輔助氣管插管比較

陳 賢，檀文好,黎必萬

(廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院麻醉科 535000)

帶電子顯示屏幕的可視硬性喉鏡使得氣管插管變得簡單、直觀，其插管過程中對張口度及“三線合一”的低要求明顯提高了肥胖、張口嚴重受限、頸椎疾病尤其是頸椎外傷等患者的困難氣道管理水平，其不僅減輕了氣管插管反應[1]，明顯提高了插管成功率，同時使得插管過程中對牙齒、口腔和咽喉周圍組織黏膜的損傷明顯減少[2-4]。纖維支氣管鏡在雙腔氣管插管中一直是定位的金標準，但作為“專家型工具”通常不能被低年資的醫生所迅速掌握，而可視硬性喉鏡對初學者的插管經驗要求不高，并且同樣能提供良好的聲門下視野而順利進行支氣管定位[5-6]。有研究表明，部分需要清醒狀態下纖維支氣管鏡插管的頸椎疾病手術患者改為麻醉狀態下硬性可視喉鏡輔助插管能明顯改善患者舒適度和縮短插管時間[7]。本研究通過觀察18位具有2年以上臨床麻醉工作經驗醫師學習使用優億可視硬性喉鏡的過程，對比兩種不同定位方法對可視硬性喉鏡下氣管插管的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2018年4-6月本院擇期在全身麻醉下行氣管插管術的患者108例，通過隨機數字表法分配給18位麻醉醫生，每位醫生完成6例，再將108例患者及相對應的18位麻醉醫生隨機分為會厭定位組(E組)和梨狀窩定位組(P組)，每組54例患者及9位麻醉醫生，E、P組患者分別以會厭定位和梨狀窩定位下優億可視硬性喉鏡輔助完成氣管插管。根據美國麻醉醫師協會(ASA)患者身體狀況分級為Ⅰ或Ⅱ級，患者年齡18～70歲，平均體質量指數(BMI)為(24.1±4.6)kg/m2。排除標準:伴有嚴重心肺功能障礙疾病、休克、上呼吸道有活動性出血。兩組患者性別、年齡、BMI、張口度、甲頦間距(TMD)、Mallampati分級(MMT)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入手術室前30 min均肌內注射阿托品0.5 mg(或東莨菪堿0.3 mg)和苯巴比妥0.1 g，入室后監測心電圖、心率、血壓、指脈氧飽和度和呼吸，面罩吸純氧5 L/min充分去氮給氧，誘導前均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1.0 mg。麻醉誘導:咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg，羅庫溴銨0.9 mg/kg，1.5 min后行氣管插管。

表1 兩組患者一般資料比較(n=54)

1.2.2插管方法 可視硬性喉鏡(TRS-不可折彎，浙江優億器械有限公司)準備：打開可視喉鏡電源檢查顯示屏是否清晰，液體石蠟潤滑光桿部分。選擇合適型號氣管導管(ID 7.0或7.5 mm)，檢查導管套囊并抽盡套囊內氣體；將導管套進可視喉鏡光桿部分固定，以剛好在手柄顯示屏上看不到氣管導管前端為宜，準備一小塊聚維酮碘方紗布用以清理鏡頭，負壓吸引打開并連接好吸痰管。氣管插管方法：操作者站患者頭側，左拇指上提患者下頜骨，E組右側磨牙入路鏡頭稍偏向矢狀面從打開的顯示屏上邊觀察邊進喉鏡尋找會厭，然后繞過會厭繼續推進尋找聲門隨后完成氣管插管；P組右側磨牙入路經腭舌弓、腭扁桃體進鏡13～15 cm，進退鏡頭并觀察屏幕直至屏幕顯示清晰后定位右側梨狀窩，再將鏡頭稍偏向矢狀面并上翹尋找聲門然后完成氣管插管。1次不成功后先充分給氧、吸痰、清理鏡頭和氣管導管，再行第2次操作。氣管插管3次未成功視為失敗。3次均失敗者改其他插管方式完成。氣管插管時間計算從左拇指上提患者下頜骨開始，以完成氣管導管置入為結束。

1.2.3監測指標 (1)記錄兩組患者性別、年齡、BMI、張口度、TMD、MMT。(2)分別記錄每組麻醉醫生每例患者氣管插管的氣管插管時間、所需插管次數、成功與否。

2 結 果

2.1兩組患者氣管插管完成情況比較 P組患者插管時間短于E組(P<0.05)，一次成功率高于E組(77.8%vs.59.3%,P<0.05)；兩組患者氣管插管總成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組成員氣管插管完成情況比較(n=54)

2.2兩組成員氣管插管學習時間比較 P組成員氣管插管學習時間從第3例患者起均明顯短于E組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組成員氣管插管學習時間比較

3 討 論

普通直接喉鏡明視下氣管插管仍在大多數基層醫院應用廣泛。熟練的麻醉醫生使用直接喉鏡對MMTⅠ～Ⅱ級的氣道能迅速完成插管，而對MMT Ⅲ～Ⅳ級的困難氣道可能需要反復數次嘗試才能成功。對困難氣道進行反復操作，明顯增加了咽喉部并發癥的發生率，如牙齒脫落、口唇黏膜破損、喉痙攣、喉水腫甚至頸椎移位，嚴重影響了麻醉的質量與安全。可視硬性喉鏡同時具備纖維支氣管鏡和光棒的優點，避免了直視插管過程中遇到的張口受限、肥胖頸短，頸椎固定等困難插管因素，并且顯示屏可清晰顯示氣管插管操作的過程中逐步顯露的重要解剖結構，提高了插管成功率并降低了咽喉部并發癥的發生率[8-9]。梨狀窩定位氣管插管法鮮有報道，一直以來無論是直接喉鏡還是可視喉鏡或纖維支氣管鏡均以尋找會厭來最終確定聲門，鐘欽文等[10]的研究證實運用梨狀窩定位經口盲探法處理困難氣道優于視可尼可視喉鏡氣管插管，操作簡單迅速且并發癥少。本研究中通過對比會厭定位和梨狀窩定位兩種方法行可視硬性喉鏡下氣管插管，證實后者插管耗時少，一次成功率高，且更易于掌握。

直達喉鏡及絕大部分可視喉鏡進行氣管插管均以會厭為定位進而尋找聲門。解剖上聲門在會厭下方1.0 cm左右，但在困難氣道二者的解剖關系復雜多變，而麻醉后口底組織松弛舌根后墜使得會厭與咽后壁貼合更不利于可視硬性喉鏡尋找定位會厭，視野顯示模糊使得操作者尤其是初學者心浮氣躁。會厭短小的情況對定位帶來不確定性，對于聲門較高的氣道，鏡頭繞過會厭后繼續向下推進時通常很難發現聲門，這些因素無疑延長了尋找聲門的時間，反復在咽喉部尋找、刺激聲門使局部分泌物增多反過來增加尋找聲門的難度，同時也增加了術后咽部疼痛的發生概率。喉咽腔位于喉口及喉的后方，喉向后膨出喉咽腔的中部，在喉口的兩側各有一梨狀隱窩，使聲門同梨狀隱窩處于同一平面，喉咽腔腔隙較大且舌根部對其影響較小，這一解剖結構的特點使得硬性喉鏡鏡頭在此腔視野開闊清晰，顯示屏視野內組織結構一目了然[10]。梨狀窩與喉口、聲門裂的解剖關系固定，即使是困難插管的患者其解剖關系也很少變異，因此只要確定梨狀窩的位置就很快能找到喉口和聲門裂。

對咽喉部解剖結構的了解有利于可視硬性喉鏡的熟練運用。本科室麻醉醫生均需輪流在胃腸鏡中心進行麻醉配合，觀摩內鏡醫生的操作使得對內鏡下的咽喉部解剖結構尤其是梨狀窩與聲門的解剖關系很熟悉。有研究表明，優億可視硬性喉鏡學習曲線較短，即使氣管插管經驗不多的初學者也能迅速學會插管工具的使用，而且比直接喉鏡插管時間明顯縮短[11-12]。由于可視硬性喉鏡光桿部分的不可塑性及對顯示屏的依賴性，對聲門極高、氣道嚴重扭曲畸形、口咽部大量出血、嘔吐物及分泌物的急診氣道和需經鼻氣管插管等情形難以勝任[13]，本研究中氣管插管失敗的病例經直達喉鏡下證實MMT均為Ⅲ～Ⅳ級，最終選擇了纖維支氣管鏡輔助或直接喉鏡加優億可視硬性喉鏡下完成。

本研究的不足在于不同于大型醫療中心或教學醫院，本科室麻醉醫生、進修醫生和規培醫生數量有限導致參與人員偏少，因此對氣管插管學習時間的研究存在一定的局限性。