喉罩聯合支氣管封堵器在MG合并胸腺瘤腔鏡手術中的應用

張華明，康 芳，李 娟，侯 濤，殷國兵，耿擎天

(中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院麻醉科，合肥 230001)

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種神經肌肉傳遞障礙而影響骨骼肌收縮功能的獲得性自身免疫性疾病。MG患者多數伴有胸腺瘤[1]，胸腔鏡下手術切除胸腺瘤是目前治療MG合并胸腺瘤的重要治療方法，一般選擇全身麻醉或硬膜外復合全身麻醉[2-3]。但是這類患者對去極化及非去極化肌松藥都十分敏感，因此本研究擬通過觀察無肌松劑下I-gel喉罩聯合Coopdech支氣管封堵器用于該類手術的麻醉效果，以尋求一種既滿足手術需求，又利于保證患者圍術期安全的可行性方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2018年1月本院擇期行電視胸腔鏡下MG合并胸腺瘤切除術患者23例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。其中男12例，女11例，年齡37～65歲，體質量48～70 kg，病程16～57個月。根據Osserman分型，Ⅰ型16例，僅有眼部癥狀和體征；Ⅱa型7例，伴有活動后四肢乏力、疲勞。排除標準：困難氣道相關因素，術前胸部CT顯示右上肺支氣管開口平行或高于隆突，心功能Ⅲ～Ⅳ級，中度及以上阻塞性或限制性肺功能障礙，肺不張，肺部感染，支氣管擴張，長期抽煙史，體質量指數(BMI)>35 kg/m2，電解質紊亂未糾正，胃食管反流史，預計手術時間超過3 h。本研究經該院醫學倫理委員會批準(批準號：SLYY201700124)，患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均不用術前藥，入室后開放上肢外周靜脈，多功能監護儀常規監測心電圖(ECG)、血壓、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻指數(BIS)，局部麻醉下行橈動脈穿刺測定動脈壓。麻醉前快速輸注乳酸林格液6～8 mL/kg，開啟七氟烷揮發罐至4%，氧流量4 L/min，預充麻醉回路系統2 min，將揮發罐調整至6%，氧流量不變，麻醉面罩置于患者口鼻上，囑患者深呼吸，每10秒觀察患者睫毛反射，待睫毛反射消失后轉為機械通氣，3 min后將七氟烷揮發罐濃度調整至4%，靜脈注射舒芬太尼0.20 μg/kg，繼續機械通氣3 min，待BIS降至50以下，插入I-gel喉罩(Intersurgical公司，女性選用3號喉罩，男性選用4號喉罩)。喉罩置入成功標準：胸廓起伏良好，手控呼吸壓力至20 mm Hg無明顯漏氣，機械通氣PETCO2波形正常，氣道峰壓在20 mm Hg以內。所有喉罩置入由高年資主治醫師操作，時間不超過10 s。呼吸機設置：吸入氧濃度(FiO2)50%，潮氣量7～8 mL/kg，吸呼比1∶2，頻率12～15次/分。插入喉罩后，均由同一位麻醉主治醫師在電子支氣管鏡(Pentex,3.4 mm)引導下放人Coopdech支氣管封堵器(批號：1505EBB001B)至右側主支氣管，定位準確后機械通氣。平臥位轉為左側臥位時，再次用電子支氣管鏡定位支氣管封堵器位置，必要時進行調整。進胸時，停止機械通氣并將人工氣道與大氣相通，待肺萎陷后將封堵器套囊充氣，單肺通氣時，潮氣量6 mL/kg，調整呼吸頻率，維持PETCO2為40～45 mm Hg，SpO2低于95%時增加FiO2，并給予呼氣末正壓(PEEP) 5 cm H2O，直至SpO2≥95%，單肺通氣和雙肺通氣時氣道壓力若高于30 mm Hg或出現漏氣，則更換氣管導管，該病例剔除。關胸前充分吸引患側及口腔分泌物，拔出封堵器并在纖維支氣管鏡下觀察氣管和支氣管黏膜情況，然后行雙肺通氣。術畢患者自主呼吸恢復，吸空氣5 min而SpO2>95%，拔除喉罩，用C型臂機進行胸部X線檢查，觀察有無肺不張、氣胸等。

a:P<0.05,與T0比較

1.2.2觀察指標 (1)記錄麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、喉罩置入前(T2)、喉罩置入1 min(T3)、拔除喉罩前(T4)、拔除喉罩即刻(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率。(2)記錄平臥位、側臥位時喉罩通氣的氣道峰壓及單肺通氣時的氣道峰壓、FiO2及呼吸頻率。(3)記錄術中喉罩漏氣、封堵器套囊移位導致肺萎陷不良需要重新定位次數。(4)記錄肺萎陷評分(肺萎陷的評分：自動萎陷為1分；吸引器輔助為2分；人工萎陷為3分)。(5)記錄手術時間、麻醉時間、拔除喉罩時間(停藥至拔除喉罩時間)及蘇醒時間(停藥至患者定向力恢復時間)、術畢肺不張發生情況。(6)記錄患者在麻醉恢復室(PACU)低氧血癥(SpO2<90%)發生率及嗆咳、咽喉疼痛、聲音嘶啞等的發生情況，術后需要轉入ICU呼吸支持情況。

2 結 果

2.1患者各時點血壓和心率比較 23例患者術中中轉開胸手術1例剔出本研究，實際納入22例。患者平均手術時間為(135.73±27.25)min，麻醉時間為(163.94±17.52)min，拔除喉罩時間為(15.82±7.24)min。麻醉誘導后MAP較誘導前明顯下降(P<0.05)，心率明顯增加(P<0.05)；置入喉罩前后及蘇醒期拔除喉罩前后MAP和心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2患者各時間點氣道峰壓比較 封堵器經I-gel喉罩置入右主支氣管前、后氣道峰壓比較，差異無統計學意義[(15.43±3.54)mm Hgvs. (15.14±3.72)mm Hg，P>0.05]；由平臥位轉左側位后氣道峰壓比較，差異亦無統計學意義[(15.42±3.55) mm Hgvs. (15.54±3.84)mm Hg，P>0.05]；封堵器套囊充氣行單肺通氣時氣道峰壓較雙肺通氣明顯增高，差異有統計學意義[(15.52±3.85) mm Hgvs. (21.64±5.73)mm Hg，P<0.05]。單肺通氣時FiO2為(58.65±10.34)%，呼吸頻率為(16.25±3.25)次/分。

2.3患者肺萎陷情況 22例患者均成功實施肺萎陷，萎陷評分1分5例，2分12例，3分5例。術中無患者喉罩氣道壓超過30 mm Hg。術中有2例出現封堵器移位需要重新氣管鏡定位，實施手法肺復張時，有3例氣道峰壓上升至28 mm Hg、2例為27 mm Hg時，喉罩出現漏氣，術后無1例出現嗆咳、咽喉疼痛、聲音嘶啞，術后均無低氧血癥發生，術畢胸部X線透視均無肺不張發生,22例患者均順利拔除喉罩，無1例需要呼吸支持。

3 討 論

MG是一種抗體介導的自身免疫性疾病，其神經-肌肉接頭傳遞功能障礙，以橫紋肌無力為主要特征。由于病情特殊，MG患者是術后發生呼吸衰竭的高危群體，因此在麻醉方法的選擇、管理方面有較大的風險性和特殊性。MG患者神經-肌肉接頭的終板處膽堿能受體(Ach-R)數量減少，對肌肉松弛藥的敏感性明顯異于其他患者，去極化肌松藥琥珀膽堿用于MG患者的50%有效量(ED50)及95%有效量(ED95)分別為正常人的2.0倍和2.6倍[4]，而MG患者術前往往使用膽堿酯酶抑制劑治療，使血漿膽堿酯酶活性降低，導致琥珀膽堿的作用時間延長，難以估計恢復時間，且其殘余作用不能用膽堿酯酶抑制劑拮抗。此類患者對非去極化肌松藥也十分敏感，術后可能出現恢復延遲，需要呼吸支持。有報道認為可以使用Sugammadex拮抗[5]，但該藥物價格十分昂貴，因此，不使用肌松劑對此類患者更有利。但電視胸腔鏡手術需要完善的手術側肺萎陷以暴露術野，以往多采用雙腔氣管導管插管或單腔氣管導管置入封堵器，氣管插管要求喉部暴露清楚，對肌松要求高，無肌松劑插管容易導致嗆咳等不良反應。喉罩作為聲門上通氣裝置，對聲門刺激小，置入時不需要肌肉松弛，更適用于無肌肉松弛全身麻醉。

本研究中采用七氟烷吸入誘導后置入喉罩，誘導時間雖然較長，但誘導過程比較平穩，喉罩及封堵器置入前后血流動力學波動較小，亦無嗆咳反應，與CHAVAN等[6]的研究結果一致，而且在蘇醒期患者更加耐受，保證了患者循環平穩，降低了應激反應，術后無1例出現聲音嘶啞、咽喉疼痛。術中麻醉維持采用靜吸復合，全程不使用肌肉松弛劑，避免了術后肌肉松弛作用殘余及其對MG患者的不良影響，本研究中術后22例患者均順利拔除喉罩，不需要呼吸支持。

本研究中患者均為右側胸腔鏡手術，由于右側上肺支氣管開口離隆突往往較近，而且變異較多，臨床上更傾向于使用左側雙腔氣管導管。本研究在術前即通過胸部CT觀察右上肺葉支氣管開口位置，排除了開口過高、封堵器無法隔離的病例，22例患者術中肺隔離均成功，可為支氣管封堵器在右側胸腔進路手術，尤其是胸腹腔鏡聯合食道手術中的應用提供新思路。

胸腔鏡手術應用喉罩和支氣管封堵器最大的局限是喉罩的密封性能和氣道壓力之間的矛盾，以及能否順利肺萎陷。本課題組前期的研究發現I-gel喉罩具有良好的密封性能，可以用于俯臥位腰椎手術[7-8]，可能與其“碗狀”的罩型形狀，以及溫度熱塑性彈性材料有關。本研究中喉罩單肺通氣時氣道峰壓也均低于30 mm Hg，無1例在術中單肺通氣氣道壓增高時出現漏氣，除了I-gel喉罩的良好密封性外，還與本研究剔除了可能導致氣道壓力增高的病例，例如肥胖、慢性阻塞性肺疾病、困難氣道等。另外，合適的麻醉深度，避免自主呼吸的影響也是重要因素。但手法肺復張時，5例患者在氣道峰壓27、28 mm Hg時出現喉罩漏氣，低于制造商建議的壓力峰值(40 mm Hg)。THEILER等[9]的報道為(27±9)cm H2O，RICHEZ等[10]的報道也只能達到30 cm H2O左右，這與本研究結果一致，I-gel喉罩的密封壓很難達到制造商建議的壓力峰值(40 cm H2O)。盡管手法肺復張壓力未完全達到30 mm Hg，術后也未發現肺不張的病例。本課題組之前的研究也證明I-gel聯合封堵器可滿足術中單肺通氣時氣道壓力變化[11]，且國內外也有喉罩聯合封堵器用于胸科手術的報道[12-14]。

本研究最大的創新點是在麻醉誘導及維持過程中未使用肌肉松弛藥物，并能很好地實施肺萎陷，完全能滿足外科醫生的手術要求，最重要的是避免了術后肌肉松弛殘余及可能導致的呼吸系統并發癥的發生。本研究的不足之處在于病例數較少，并缺少對照組進行比較，鑒于目前剛剛開展此項技術，希望在以后的臨床工作中能收集到更多的臨床資料，并與傳統的雙腔支氣管插管的患者進行比較，積累更多的臨床經驗。

綜上所述，電視輔助胸腔鏡手術治療胸腺瘤合并MG可采用I-gel喉罩聯合支氣管封堵器無肌肉松弛全身麻醉，有利于保證麻醉誘導期和蘇醒期的血流動力學平穩，可避免術后肌肉松弛殘余的發生。