雙側子宮動脈栓塞治療兇險性前置胎盤產后出血療效觀察

李春梅，賈紅梅，李幼飛

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院婦產科，重慶 400037)

產科較常見的并發癥是產后出血。產后出血是指產后 24 h內失血大于或等于1 000 mL，或伴有低血容量的癥狀及體征[1]。兇險性前置胎盤多指過去有剖宮產病史，此次妊娠為前置胎盤，并且胎盤附著于既往手術形成的子宮瘢痕部位，常常伴有胎盤植入[2]，可引起致命性大出血等不良母兒預后[3]。隨著兇險性前置胎盤發生率的提高，產后出血的發生率也呈增高趨勢。處理產后出血的方式主要有兩種，即保守

表1 3組產婦一般資料比較

和手術治療。當保守治療效果不理想時應及時手術治療。目前公認的手術方法有B-Lynch 縫合術、子宮動脈結扎術、Bakri球囊填塞術、子宮動脈栓塞術、子宮全切或次全切除術等[4-5]。尋找一種既能快速減少產后出血，同時也能良好保留患者生育能力的手術方式是臨床醫務工作者不斷探索的方向。上述各種治療方式在控制出血方面療效均可，但也存在一定的局限性，如手術過長、術后并發癥多等，需要探索更為理想的綜合治療方案。現將本科近年來對兇險性前置胎盤產后出血的處理方法，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014 年1月至2017年12月本院收治的剖宮產術后均出現出血的兇險性前置胎盤產婦110例。(1)納入標準： ①術前診斷兇險性前置胎盤；②符合剖宮產指征行剖宮產終止妊娠；③產后均出現出血，采取子宮動脈栓塞、子宮動脈上行支結扎及B-Lynch縫合其中一種止血治療；④臨床資料完整；⑤良好的術后隨訪。(2)排除標準： ①采取多種止血方案；②患者合并有高血壓等其他疾病。根據治療方案的不同將110例產婦分為子宮動脈栓塞組(n=45)、子宮動脈結扎組 (n=35)及B-Lynch縫合組(n=30)。110例產婦的手術均由同一主刀完成，3組產婦除止血方式不一樣外，其他處理均一樣。3組產婦的年齡、體質量、妊娠時間、妊娠次數、分娩次數、新生兒體質量等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1子宮動脈栓塞組手術方法 尋找皮膚完好、無紅腫等股動脈穿刺點，消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉良好后行股動脈穿刺，固定穿刺針，將4F或5F導管鞘置入股動脈，使用對應的Cobra導管注入造影劑至同側子宮動脈進行顯影，找到出血區域的血供情況，操作過程中確保造影劑無外滲。將大小適中的明膠海綿顆粒、明膠海綿條、造影劑混合物在透視下緩慢注入子宮動脈適當位置，進行子宮動脈栓塞術，同時觀察混合物無反流、外滲。同法栓塞對側子宮動脈，嚴密觀察止血的效果。

1.2.2子宮動脈結扎組手術方法 常規麻醉、消毒、開腹，剖宮產取出胎兒胎盤后可直接進行子宮動脈的結扎術。將子宮托向縫扎子宮動脈上行支的對側，使手術視野充分暴露，注意識別及保護子宮附件，手指觸及子宮峽部搏動的子宮動脈，以1號可吸收線圓針穿過子宮肌層，由子宮動脈上行支內側從前向后穿過子宮肌層，不穿透子宮內膜，然后再從子宮動、靜脈叢的最外側無血管區自后向前穿過，分離子宮動脈上行支后結扎子宮動脈上行支。進行結扎，采取與之前相反的步驟。即進針后先在闊韌帶處由前向后，隨即穿過后壁肌層，穿透后進行結扎。同法結扎對側子宮動脈上行支。

1.2.3B-Lynch縫合組手術方法 常規麻醉、消毒、開腹，切開原切口，剝離膀胱子宮下段橫切口，探查宮腔并清宮。將患者的子宮經腹腔托出，用兩手加壓子宮觀察止血效果，估計手術止血成功率。2號可吸收線、圓針，于子宮切口距右側緣3 cm的右下緣3 cm，穿過宮腔至切口上緣距側緣約4 cm處進針，收緊縫線，加壓于宮底距宮角約3～4 cm，縫線由宮底垂直繞向后壁與前壁相同的部位進針至宮腔，水平出針至左側后壁，垂直通過宮底至子宮前壁，如同子宮右側的部位進針于左側子宮切口的上下緣，子宮體的兩側從前壁至后壁可見兩條縫線，收緊結扎縫線加壓，達到加壓止血的目的，縫合關閉子宮切口。

1.2.4觀察指標 (1)手術時間：為剖宮產術與選擇的止血手術的時間總和；(2)出血量：采用的是目測法、容積法及稱量法進行計算；(3)即刻止血率：在手術后30 min內出血明顯停止的發生率；(4)止血有效率：手術后48 h內患者病情穩定，未再出血的發生率；(5)子宮切除率。

2 結 果

2.13組產婦手術時間及產后出血量等比較 手術時間方面子宮動脈栓塞組明顯短于子宮動脈結扎組及B-Lynch縫合組，差異均有統計學意義(P<0.05)；產后出血量子宮動脈栓塞組也明顯少于子宮動脈結扎組及B-Lynch縫合組，差異均有統計學意義(P<0.05)；但3組產婦即刻止血率和止血有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05) 。子宮動脈栓塞組有2例、子宮動脈結扎組及B-Lynch縫合組各有1例因大出血出現相關并發癥轉行子宮全切除術。3組產婦手術時間及產后出血量等比較，見表2、3。

2.23組產婦術后并發癥及隨訪 子宮動脈栓塞組有3例產婦術后出現發熱，予以對癥處理后癥狀緩解。3組產婦各有1例因貧血進行了輸血治療，所有產婦均順利出院。術后隨訪1～3年，除4例子宮切除患者外，3組其余產婦月經均恢復正常，各組均有再次懷孕成功者。

表2 3組產婦手術時間及產后出血量比較

a：P<0.05，與子宮動脈栓塞組比較

表3 3組產婦即刻止血和止血有效等比較[n(%)]

3 討 論

目前兇險性前置胎盤終止妊娠的主要方法是剖宮產。但由于胎盤附著位置異常，且伴有胎盤植入，血供豐富可引起致命性大出血等不良母兒預后[3]。近年來兇險性前置胎盤的發生率呈上升趨勢，難治性產后出血的發生率也明顯增高，孕婦的妊娠風險及醫師的臨床處理難度也明顯增加。傳統的子宮切除止血，不僅使患者內分泌系統紊亂，還會對患者的心理造成巨大陰影，生活質量將受到影響。對于產后出血，目前臨床中常用的治療方法主要有藥物治療、宮腔內紗條填塞、按摩子宮、球囊壓迫、相關動脈結扎等，但兇險性前置胎盤患者大出血通常發生在胎兒娩出前后及剝離胎盤時的瞬間，通常來不及采取上述相應措施[6]，在常規治療手段不成功時，子宮動脈栓塞術止血是較為妥善的方法[5]。在治療過程中若患者出現彌散性血管內凝血、失血性休克等并發癥時，子宮切除術是為保住患者生命的唯一措施[7]。因此，一種效果良好、術后并發癥少的止血方案，對降低術后子宮切除的概率尤為重要。子宮動脈栓塞術治療產后出血近來已逐漸開展，據報道其安全性及治療效果均較滿意[8]。手術主要是通過造影劑對子宮動脈進行顯影，顯示出血部位的血管及范圍，同時出血動脈的遠、近側栓塞物的栓入，以迅速有效地阻斷子宮相應部位的血供，達到良好止血的效果。子宮由于存在豐富的動靜脈側支循環，通常不會出現子宮缺血性壞死。但也有部分因側支循環豐富而造成栓塞止血效果不佳及栓塞物短期內吸收后再次出血是其主要不足[9]。研究發現造影劑外滲可能影響栓塞的成功率[10]，固嫻熟的介入栓塞技巧對手術的成功十分重要。

B-Lynch縫合術是產后出血常用的手術方法，其是通過對子宮肌肉及血管產生機械壓迫來減少出血，同時因血流灌注的降低促進凝血機制的激活而止血。B-Lynch縫合術后子宮血管低灌注將引起如子宮缺血、子宮體撕裂傷、子宮肌炎等并發癥[11]。殘余縫線可能引發感染。雙側子宮動脈結扎術，多以結扎子宮動脈上行支為主。相關研究表明妊娠期子宮動脈上行支供應了子宮體約90%的血液，結扎了雙側子宮動脈上行支就可以有效阻斷子宮體約90%的血液供給，明顯減少出血，同時子宮體因發生缺血、缺氧性刺激，子宮平滑肌收縮，進而達到止血的目的。手術可能導致生殖器官出現損傷影響功能甚至失去功能[12]。

本研究總結了雙側子宮動脈栓塞術、B-Lynch縫合術及雙側子宮動脈上行支結扎術3種手術方式。對各組手術方式的止血效果及安全性進行了統計分析與比較。

子宮動脈栓塞手術時間明顯短于B-Lynch縫合術、雙側子宮動脈上行支結扎術，這說明子宮動脈栓塞術較其他兩種手術具有手術時間短的特點。同時研究發現子宮動脈栓塞組產后出血量少于其他兩組，這可能和子宮動脈栓塞手術時間短且栓塞后出血停止快有關。子宮動脈栓塞組與其他兩組即刻止血率和止血有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這與徐波等[13]報道的結果相近。子宮動脈栓塞組有2例、子宮動脈結扎組及B-Lynch縫合組各有1例因失血性休克轉行子宮全切除術。子宮動脈栓塞組子宮切除率低于ZWART等[14]報道的子宮動脈介入栓塞術后子宮切除率(15%)。子宮動脈栓塞組有3例患者出現術后發熱，予以對癥處理后癥狀緩解。3組各有1例因貧血進行了輸血治療。對患者進行1～3年隨訪無嚴重并發癥發生，除4例子宮切除患者外，其余患者月經均恢復，少數患者再次成功懷孕。

然而，子宮動脈栓塞術在操作過程中存在著相關并發癥的發生。如誤栓子宮動脈卵巢支或卵巢血管網導致卵巢早衰，誤栓膀胱上動脈導致皮革樣膀胱，誤栓臀中動脈導致臀大肌萎縮壞死等[15-16]。所以，在子宮動脈栓塞術操作過程中，需熟悉了解盆腔血管的走行及其相互關系，使得在緊急情況下可以準確栓塞靶向血管，盡量避免并發癥的發生。

綜上所述，對于兇險性前置胎盤產后出血，雙側子宮動脈栓塞術、B-Lynch縫合術及雙側子宮動脈上行支結扎術均具有手術方法安全、止血效果良好等優勢，可有效降低子宮切除的發生率。與B-lynch縫合術及子宮動脈結扎術兩種手術方式比較，子宮動脈栓塞術具有手術時間相對較短、出血少、臨床安全性較高、可有效保留子宮與保持生育能力等優勢[17]，具有臨床推廣應用價值，但因子宮動脈栓塞術治療的開展受設備、操作技術的限制，固在緊急情況下就地快速有效的止血方案仍是首選，且子宮動脈栓塞術治療需嚴格把握其適應證，熟練掌握其操作技能，從而避免并發癥的發生。