FLT3-ITD基因陽性急性髓系白血病的免疫表型及臨床特征研究

吳國才，楊志剛，李慶華，馬境志

(1.廣東省湛江中心人民醫院血液風濕科 524000；2.廣東醫科大學附屬醫院血液內科，廣東湛江 524000)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是成人最常見的急性白血病，患病率在年輕人群中為2/10萬人～3/10萬人，老年群體則有所上升，為13/10萬人～15/10萬人[1-2]。隨著近年醫學研究及技術的進步，給予患者規范化化療及采取造血干細胞移植等手段提高了臨床治愈率，相關數據顯示治愈最高可達50%以上[3-4]。相關文獻提示AML的整個發生、發展是一個多因素參與過程，而在這個過程中，酪氨酸激酶受體通路起著一定的作用，研究顯示酪氨酸激酶受體通路會促進細胞的分化[5]。有研究發現，FMS樣酪氨酸激酶3內部串聯重復序列(FMS-like tyrosine kinease 3-internal tandem duplication，FLT3-ITD)與AML的治療反應及預后有密切聯系[6]，而當前對于該類型的AML患者免疫表型特點及臨床特征報道較少，作者選擇廣東醫科大學附屬醫院血液內科2016年5月至2018年11月收治的140例AML患者，分析FLT3-ITD陽性與陰性患者的免疫表型及實驗室相關指標變化，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇廣東醫科大學附屬醫院血液內科2016年5月至2018年11月收治的140例AML患者，其中男86例，女54例；年齡19～83歲，平均(47.73±3.58)歲。140例AML患者中FLT3-ITD陽性25例(陽性組)，其中男15例，女10例；年齡18～82歲，平均(46.33±2.87)歲。FLT3-ITD陰性患者115例(陰性組)，其中男71例，女44例；年齡為19～83歲，平均(47.73±3.58)歲。依據法國、美國和英國協作組(FAB)標準及世界衛生組織(WHO)標準將140例AML患者進行分型：M245例，M436例，M512例，M613例，余下34例形態不能分類。納入標準：(1)均符合AML臨床診斷標準[7]；(2)所有納入者均通過骨髓細胞形態學、細胞免疫學、染色體、基因突變等確診；(3)完全符合WHO、FAB相關標準；排除了急性早幼粒細胞白血病(APL)、骨髓增殖性腫瘤(MPN)、骨髓增生異常綜合征(MDS)等疾病轉化為的AML及治療相關白血病。

1.2方法

1.2.1FLT3-ITD基因檢測 在患者入院次日，抽取晨起空腹骨髓標本5 mL，分離并取其上懸液，其中包含有1.0×107單個核細胞，應用DNA提取試劑盒(美國Pro-mega公司提供)提取受檢標本的DNA，對標本DNA的吸光度進行測定，并調整標本DNA水平為50 ng/mL，隨后進行PCR擴增處理，所用引物設計參考文獻[7]，使用含有Gold View核酸染色劑的2%瓊脂糖凝膠對擴增產物進行電泳分析后，采用TanonMP系統予以攝像并分析處理，若出現重疊329 bp條帶，則可以確定為FLT3-ITD突變陽性。

1.2.2免疫表型的檢測 取受檢者2 mL肝素抗凝骨髓液，隨后給予骨髓標記染色處理，可應用單克隆抗體(熒光素標記)進行染色，并應用散點圖設門法流式細胞術(CD45/SSC雙參數)檢測細胞免疫表型，分別檢測淋系和髓系抗原。

1.2.3化療方案 主要用藥包括高三尖杉酯堿、蒽環類藥物及阿糖胞苷等，若患者年齡超過60歲則在誘導治療時，注意藥物劑量的使用。臨床常備化療方案包括去甲氧柔紅霉素、柔紅霉素與高三尖杉酯堿分別聯合阿糖胞苷，對于部分呈低增生性白血病患者或者高齡患者，則選擇阿克拉霉素聯合阿糖胞苷與粒細胞集落刺激因子(G-CSF)。對于FLT3-ITD基因陽性或者陰性的治療具體依據患者情況隨機選用。

1.2.4療效評價 依據血液病學診斷與療效標準[8]，完全緩解(CR)：白血病的癥狀體征消失，血象中血紅蛋白(Hb)≥100 g/L(男)或90 g/L(女及兒童)，中性粒細胞絕對值(ANC)≥1.5×109g/L，血小板(PLT)≥100×109g/L，外周血無白血病細胞(LC)；骨髓象中原始粒細胞+早幼粒細胞(原始單核細胞+幼單核細胞或原始淋巴細胞+幼淋巴細胞)小于5%，紅系及巨核系正常。部分緩解(PR)：骨髓原始細胞5%～20%；或臨床、血象2項中1項未達CR標準者。

1.3統計學處理 數據采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計數資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組AML患者的LC免疫表型比較 本研究中共檢測出CD7、CD13、CD14、CD15、CD11b、HLA-DR、CD33、CD34、CD38、CD16、CD117、CD11c、CD56及CD64共14個抗原，其中CD7、CD33、CD56及CD117存在異常表達；與陰性組患者比較，陽性組患者CD117表達率明顯降低，而CD7、CD33及CD56的表達率明顯升高，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組AML患者的LC免疫表型比較[n(%)]

2.2兩組AML患者的臨床特點比較 初診時，外周血白細胞計數(WBC)陽性組中17例患者(>50～100)×109/L，占比為68.00%，8例患者的外周血WBC>100×109/L，占比為32.00%；陽性組患者外周血WBC>100×109/L的比例明顯高于陰性組AML患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。17例陽性組患者的骨髓LC>80%，占比為68.00%，明顯高于陰性患者，兩組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組患者的Hb及PLT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組AML患者相關指標比較[n(%)]

2.3兩組AML患者的臨床治療效果比較 陽性組患者中，3例患者在化療中死亡(死因為嚴重感染或出血并發癥)，余下22例患者中，CR 6例(27.27%)；PR 3例(13.64%)；治療總反應率為40.91%。陰性組患者中參與此次評價的共95例，CR 49例(51.58%)，PR 20例(21.05%)，治療總反應率為72.63%(69/95)，陰性組患者的治療總反應率明顯高于陽性組患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組AML患者的臨床治療效果比較[n(%)]

3 討 論

近年，相關研究證實在AML的發生及預后中，FLT3的相關基因突變類型發揮著重要作用。而在AML中，近膜區域的ITD突變是FLT3的最為常見的突變形式，國內相關文獻報道顯示，對于成人AML患者而言，FLT3-ITD的突變發生率最高為20.8%[8]，另外亦有研究及文獻報道FLT3-ITD的突變發生率高達31%以上[9-10]。本研究結果顯示在140例初診AML患者中，25例發生了FLT3-ITD的突變，與國內其他文獻報道結果相似[11-12]。FLT3-ITD的突變發生率文獻報道存在差異可能與選擇的樣本量不同有關。

相關研究及報道提示，與FLT3-ITD突變陰性比較，FLT3-ITD突變陽性AML患者免疫細胞表型CD34與CD117均呈現低表達，而CD4、CD13、CD14、CD33及CD64的表達均較高[13]，本研究結果顯示，與FLT3-ITD突變陰性比較，FLT3-ITD突變陽性AML患者CD7、CD33及CD56呈高表達而CD117呈低表達，與該研究報道相符，由此提示FLT3-ITD陽性AML患者LC有明顯的免疫標記異常情況發生。

PORT等[14]的研究中，對AML患者中的核仁磷酸蛋白1(NPM1)基因突變、FLT3-ITD突變、CD56陽性及高LC患者的完全緩解率、生存率進行了比較分析，結果表明FLT3-ITD突變患者與CD56陽性患者的無事件生存率較相應的陰性對照低，完全緩解率也相對較低，可見FLT3-ITD的突變及CD56的高表達與AML患者的預后較差有一定關聯性。本研究針對性比較了FLT3-ITD陽性與FLT3-ITD陰性患者的細胞免疫表型，結果顯示FLT3-ITD陽性患者的CD56呈高表達且明顯高于FLT3-ITD陰性患者，由此提示FLT3-ITD陽性AML患者預后不佳可能與CD56的高表達有關。有研究顯示，在部分AML患者中，LC表面出現了淋系抗原表達，其中CD7是淋系抗原中T淋巴細胞分化的重要標志且主要表達于外周T淋巴細胞及胸腺細胞中[15]，有研究顯示，在AML患者中CD7的表達率為11.9%～33.5%，且FLT3-ITD突變AML患者的CD7呈高表達，證實AML患者的FLT3-ITD基因發生突變與CD7的高表達有直接關系[16]。本研究中，FLT3-ITD陰性患者的CD7表達較低，且明顯低于FLT3-ITD陽性患者，再次證實AML患者的FLT3-ITD基因突變與CD7的高表達有直接相關性。有文獻表明，FLT3-ITD陽性患者均有骨髓LC占比較高、外周血WBC高及完全緩解率較低的臨床特征[17]。本研究結果顯示，在初診時，FLT3-ITD陽性AML患者外周WBC>100×109/L及骨髓LC>80%的占比均高于FLT3-ITD陰性患者，同時結果顯示，FLT3-ITD陽性患者的治療反應率明顯低于FLT3-ITD陰性患者，可見FLT3-ITD基因突變在AML的整個發病及病情進展過程中起著重要作用，加強對FLT3-ITD的研究，對于了解患者預后狀況有一定的意義和價值，同時可以指導臨床制訂合適的治療方案。

綜上所述，對AML患者FLT3-ITD基因型的免疫表型及臨床實驗指標進行分析，表明FLT3-ITD陽性AML患者呈現出特異免疫表達異常，臨床實驗室指標有特殊性，對AML患者的臨床治療及預后有極為重要的意義。