高海拔地區原發性高血壓患者AASI與HRV的相關性分析

馬艷梅，李 琳，房 珊，馬成秀

(1.青海大學附屬醫院心血管內科，西寧 810001；2.河北省新樂市醫院心血管內科 050700)

原發性高血壓(primary hypertension，PH)是臨床常見的疾病，也是心腦血管意外主要的危險因素之一。高血壓的靶器官損害表現在心、腦、腎和血管等重要臟器。多數心血管病的早期病理表現為動脈硬化，而動脈彈性下降又是動脈硬化的初期表現，通常會出現于疾病臨床癥狀之前[1]。高海拔地區寒冷、缺氧，居民飲食習慣普遍高鹽，喜食牛羊肉、酥油等高脂肪食物，PH發病率較高。動態動脈硬化指數(ambulatory arterial stiffness index，AASI)是通過檢測24 h動態血壓獲得不同生理情況下的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)與舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)，經分析得出二者之間的回歸關系，進一步計算得出AASI。動脈硬化程度越重，回歸斜率越接近0，AASI越接近1(AASI正常值為0.50～0.70)。有研究表明，AASI能獨立于年齡、性別、吸煙、體質量指數(body mass index,BMI)等心血管危險因素預測心血管疾病死亡[2-3]，并且能預測致死性卒中。在我國人群中，AASI可能是PH患者發生心腦血管疾病和腎臟病的獨立危險因素[4]。以上研究表明AASI可以較好地評價高血壓患者動脈硬化的程度[5]。

PH患者大多數有交感神經活性增強的現象[6]。有研究證實合并自主神經功能紊亂的高血壓患者，容易發生心、腦、腎和血管等高血壓靶器官損害[7]。心率變異性(heart rate variability，HRV)能夠反映心臟自主神經系統的功能狀態及交感神經系統的興奮性[8]。HRV所檢測的各項指標中，反映自主神經系統功能狀態的指標為24 h心搏R-R間期的標準差(standard dmation of NN intervals,SDNN)、每5分鐘心搏R-R間期均值的標準差(standard diviation average of NN intervals,SDANN)，間接反映迷走神經功能狀態的指標為所有依次心搏R-R間期之差的均方根(root mean square standara deviations of R-R intervals,RMSSD)、相鄰R-R間期差值大于50 ms的心搏數占心搏總數的百分比(pNN50%)，低頻(low frequency,LF)反映交感神經的功能狀態，高頻(hight frequency,HF)反映副交感神經的興奮性，LF/HF可作為反映自主神經均衡性的指標[9]。自主神經功能狀態會直接影響血壓的晝夜節律、血壓變異性(blood pressare variability,BPV)。如果BPV增大，提示自主神經功能失衡、交感神經興奮性占優勢，此時易導致及加重高血壓的靶器官損害。近年來BPV作為一項能夠間接反映自主神經平衡狀態及交感神經興奮性的指標，受到了廣泛關注[10-11]。本研究通過對120例海拔2 500 m以上確診為PH患者AASI與HRV的分析，探討高海拔地區PH患者自主神經功能與動脈硬化程度的相關性。評估高血壓患者的病情，為早期防治動脈硬化、控制靶器官損害，減少病死率提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年10月就診于青海大學附屬醫院心內科符合入選標準及排除標準的PH患者120例，其中男65例，女55例，年齡30～80歲，平均(56.45±9.12)歲。根據AASI水平將120例患者分為AASI正常組(AASI<0.55，n=62)和AASI異常組(AASI≥0.55，n=58),AASI正常組中男34例，女28例，平均年齡(54.45±9.05)歲；AASI異常組男31例，女27例，平均年齡(56.75±8.01)歲。入選標準：在高海拔地區居住1年以上，符合2010年我國高血壓防治指南關于高血壓的診斷標準，即無口服影響血壓的藥物且不同時間(>24 h)共3次測量臂部血壓SBP≥140 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg，或正在使用降壓藥物治療的高血壓患者[7]。排除標準：繼發性高血壓，伴有冠心病、血管炎、大動脈炎、糖尿病病史5年以上、未停用β受體阻滯劑、慢性心力衰竭Ⅲ～Ⅳ期、嚴重心律失常、主動脈夾層；心肌心包疾病、心臟瓣膜病，肝腎功能不全，電解質紊亂、甲狀腺功能亢進、貧血、惡性腫瘤及感染性疾病；妊娠或哺乳期婦女；近3個月內口服精神類藥物。AASI正常組與AASI異常組性別、民族構成、吸煙史及BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

1.2方法

1.2.1記錄患者一般資料 記錄患者的性別、年齡、民族、身高、體質量、吸煙史、病程，計算出BMI值。采清晨空腹靜脈血檢測血脂、腎功能及血糖等指標。

1.2.2對患者進行24 h動態心電圖及24 h動態血壓監測 24 h動態心電圖采用美國生產的(Mortara H-Scribe)動態心電分析系統，24 h動態血壓采用日本生產的(TM-2430)全自動血壓監護儀。由同一檢查者進行這兩項檢查。在監測期間，所有患者的活動

表1 兩組患者間性別、民族構成等比較[n(%)]

與日常活動量相當。采集時間為晨起6：00至次日6：00。對24 h動態心電圖進行時域及頻域、心率分析。時域分析包括：SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50%;頻域分析包括：LF、HF、LF/HF。24 h動態血壓監測的指標：24 h內測得的SBP及DBP數值，夜間血壓下降率。夜間血壓下降率=(白天平均血壓-夜間平均血壓)/白天平均血壓×100%。

1.2.3評價動脈硬化程度 以24 h動態血壓監測中記錄的DBP為因變量，SBP為自變量，進行線性回歸分析得出回歸斜率b，AASI=1-b，AASI<0.55為正常[12-13]。AASI越高提示動脈硬化程度越嚴重。

2 結 果

2.1兩組患者HRV相關指標比較 AASI異常組中SDANN水平較AASI正常組明顯降低(P=0.00)；AASI異常組中LF、LF/HF水平較AASI正常組明顯增高(P=0.01、0.03)，其余各項指標兩組患者比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者HRV相關指標比較[M(P25,P75)]

2.2AASI影響因素的二元Logistic回歸分析 將AASI作為因變量，RMSSD、SDANN、SDNN、pNN50%、LF、HF、LF/HF等因素作為自變量，先進行單因素分析得到LF、LF/HF因素差異有統計學意義(P<0.05)，然后將這兩個因素進行Logistic回歸分析，結果顯示：LF/HF是AASI的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 AASI影響因素的二元Logistic回歸分析

2.3血壓水平與居住地海拔、居住時間的相關性分析 患者血壓水平與居住地海拔及高原地區居住時間均呈正相關(P<0.05),見表4。

表4 血壓水平與海拔及居住時間相關性分析

3 討 論

高海拔地區，受寒冷、低氧等地域因素影響，人體會產生一些適應性變化，包括紅細胞增多，心率加快，血壓增高等[11]。高海拔地區PH多見于高原移居人群，主要影響因素為居住時間和居住地海拔高度，高鈺琪[14]認為SBP≥160 mm Hg和(或)DBP≥95 mm Hg即可診斷高原高血壓,一般在海拔超過3 000 m時，血壓會有變化。目前認為高原高血壓是機體對缺氧產生的應激反應，缺氧導致反射性心搏增快、肺循環壓力增高致腎缺血，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)、代償性紅細胞增多使外周阻力增加，以上因素均可導致血壓升高[14-16]。

AASI可以反映動脈系統的彈性功能，AASI水平越高動脈硬化的程度越嚴重[12-13]。有研究證實，AASI與高血壓相關并發癥如腦血管意外、左心室肥厚或擴大、慢性腎病等密切相關[2,4]。因此，AASI越高，靶器官損害的風險就越高[17]。

PH的發生與自主神經功能紊亂，特別是交感神經系統活性亢進有關。有研究證實，PH患者存在交感神經興奮性增高和迷走神經興奮性降低的情況，并易合并心腦血管、腎臟等重要臟器的損傷[8-10]。自主神經功能狀態直接影響著BPV，BPV增大提示自主神經功能失衡、交感神經興奮性占優勢，這種情況會導致及加重高血壓患者的靶器官損害。BPV能夠間接反映自主神經平衡狀態及交感神經興奮性[10]。BPV通過影響血管平滑肌細胞，進而影響HRV，加速靶器官損害進程。

HRV可以定量評估自主神經興奮性及其平衡狀態，是心血管疾病的獨立危險因素之一[18-20]。自主神經的平衡狀態與心臟平滑肌細胞的電穩定性密切相關，一旦這種平衡被打破，很容易引起心臟惡性事件的發生[21-23]。本研究發現，AASI異常組中SDANN水平較AASI正常組明顯降低，且差異有統計學意義(P=0.00)；AASI異常組中LF、LF/HF水平較AASI正常組明顯增高，差異有統計學意義(P=0.01、0.03)。說明PH患者發生動脈硬化與自主神經功能有一定相關性。提示維持自主神經功能平衡，在保護靶器官、防止惡性心律失常事件的發生中起著重要的作用。

在二元Logistic回歸分析中，LF/HF是AASI的獨立危險因素(B=0.24，OR=1.27，P<0.05)，說明自主神經功能紊亂是PH患者發生動脈硬化的獨立危險因素。

綜上所述，高海拔地區PH患者，血壓水平與居住地居住時間和海拔高度呈正相關(P<0.05)。自主神經功能紊亂在PH的發生、發展中起著一定的作用。通過該研究，為進一步評估高海拔地區高血壓患者的病情及進展提供了臨床依據，使臨床工作者能夠在患者疾病早期采取相應措施，預防和控制動脈硬化、延緩靶器官損害，從而提高該疾病的控制率、減少病死率，并提高患者的生活質量。