急診失血手術患者使用改良圍術期輸血指征評分指導輸血的安全性與可行性研究

蔡林原，劉德行，朱昭瓊△

(1.遵義醫學院附屬醫院麻醉科，貴州遵義 563000；2.四川省資陽市安岳縣人民醫院麻醉科 642350)

由于現行基于血紅蛋白(Hb)水平指導輸血的輸血指南，針對Hb為60～100 g/L的患者未量化指出到底應該何時啟動輸血，而是要求輸血決策者根據患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸血。由于存在醫生經驗水平的差異判斷，因此會導致患者的臨床用血由“評估”演變為醫務人員的主觀決策，而不能達到個體化的循證式輸血。故本研究試圖通過將改良圍術期輸血指征評分(improved transfusion trigger score for emergency hemorrhage patients,POTTS-E)應用于圍術期Hb為60～100 g/L的急診失血患者，對個體化輸血策略與憑借醫師臨床經驗輸血進行比較，評估使用POTTS-E指導臨床合理用血的安全性與可行性，并根據研究的思路尋找個體化用血影響預后的證據，為臨床合理用血提供可靠的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2017 年6月遵義醫學院附屬醫院收治的急診失血手術患者68例。納入標準：(1)圍術期Hb<100 g/L；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅳ級；(3)年齡18～65周歲；(4)常住地海拔低于2 500 m。排除標準：(1)腫瘤患者；(2)感染性休克患者；(3)急性冠狀動脈綜合征等心血管疾??；(4)有凝血功能障礙等血液系統疾病病史；(5)必須行高容性血液稀釋者；(6)出于任何原因不能配合研究，如精神疾病等；(7)在入選研究前3個月內服用其他試驗藥或參與了其他臨床試驗。本研究為隨機單盲對照研究，經遵義醫學院附屬醫院倫理委員會審查批準，并通過臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR-IOR-15007018)，所有患者均獲取知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組 依據納入排除標準，采用隨機數字表法分為POTTS-E組和對照組，每組34例。POTTS-E組由研究者對患者進行即時動態POTTS-E，依據評分決定選擇輸血的時機與輸血量；對照組由管理患者的麻醉醫生按照現行輸血指南[1]，即患者Hb>100 g/L不必輸紅細胞，Hb<70 g/L應考慮輸注，Hb為70～100 g/L應主要根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸入紅細胞，依據自身臨床經驗判斷安全與否，主觀選擇輸血的時機與輸血量。

1.2.2POTTS-E 4項加分依據 選取POTTS-E中患者維持正常心輸出量的所需腎上腺素輸注速度(A)、維持血氧飽和度(SpO2)≥95%時所需吸入氧氣濃度(B)、是否存在高體溫的高代謝及失血導致休克的嚴重程度4項指標，評估患者心功能、氧供及氧耗情況。急診失血手術患者POTTS-E表在四川大學華西醫院劉進教授課題組設計的基礎上經過改良而來[2]，見表1。

1.2.3POTTS-E方法 POTTS-E為即時動態評分，即每次準備輸入同種異體紅細胞之前均需評分，所得分值反映紅細胞輸注的目標值。POTTS-E=6分(基礎分)+4項加分之和，最高分為10分，POTTS-E≥10分按10分計。(1)6分，則維持Hb≥60 g/L即可。(2)>6～7分，則維持Hb≥70 g/L即可。(3)>7～8分，則維持Hb≥80 g/L即可。(4)>8～9分，則維持Hb≥90 g/L即可。(5)>9～10分，則維持Hb≥100 g/L即可。患者實時HbPOTTS-E所得紅細胞目標值，停止紅細胞繼續輸注。

表1 急診失血患者POTTS-E

1.2.4觀察指標 一般情況：年齡、身高、體質量、性別、ASA 分級。用血差異指標：Hb水平、紅細胞輸注率、紅細胞輸注量。預后指標：病死率、并發癥發生率、一級護理時間、住院時間、輸血費用、住院費用。

2 結 果

2.1兩組患者術前一般情況比較 68例患者中剔除8例，2例未能按時測得術后24 h的Hb水平，6例患者無入院檢驗，均因無法完成全數據分析而被剔除，總樣本脫落率為11.76%，最終POTTS-E組29例、對照組31例完成全數據分析。兩組患者年齡、身高、體質量、性別、ASA分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前一般情況比較

續表2 兩組患者術前一般情況比較

2.2兩組患者用血指標比較 出手術室、術后24 h 及出院時POTTS-E組Hb水平均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3；輸血前Hb<60 g/L POTTS-E組和對照組分別為11、12例，POTTS-E組紅細胞輸注率及人均紅細胞輸注量均少于對照組，但兩組患者比較差異無統計學差異意義(P>0.05)，見表4。

2.3兩組患者預后指標比較 POTTS-E 組、對照組并發癥發生率分別為20.69%(6/29)、45.16%(14/31)，POTTS-E 組明顯少于對照組(χ2=4.038，P<0.05)；兩組患者均完成術后6個月電話隨訪，隨訪期間無再次手術患者，均無死亡病例。一級護理時間、住院時間、輸血費用及住院費用POTTS-E 組均低于對照組，但兩組患者比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患者各時間點Hb水平變化比較

表4 兩組患者紅細胞輸注率與輸注量比較

表5 兩組患者一級護理時間、住院時間、輸血費用及住院費用比較

3 討 論

急診失血手術患者相比擇期手術患者而言，往往病情緊急多變，病情嚴重，且常并發多系統病變，而輸血是急重癥患者常用的積極有效的干預措施之一，也是挽救患者生命的重要舉措[3-4]，但同時也是導致術后預后不良的獨立危險因素[5]。有研究發現輸注紅細胞，尤其是大量輸注紅細胞可能會增加患者發生感染和器官功能紊亂的風險，因而增加患者的病死率和并發癥的發生率[6]。有研究顯示，患者圍術期實施限制性輸血策略可以改善生存率，因而應該以目前的臨床輸血指南為根據，倡導在臨床中實施限制性輸血策略[7-8]。

輸血的根本目的是增加Hb水平、提高血液攜氧能量，Hb的安全范圍與呼吸功能、心功能、全身耗氧量相關，因此只要能夠維持組織供氧/耗氧平衡的最佳Hb水平已經達到，就不需要給予不必要的紅細胞輸注。一些研究分析發現健康成人Hb等容稀釋至50 g/L時的組織氧氣交換并無明顯影響[9-10]；CARSON等[11]在老年髖部骨折患者手術治療過程中提供的證據表明，Hb在80 g/L啟動輸血限制性輸血策略與Hb在100 g/L啟動輸血的開放性輸血策略一樣的安全。VARGHESE等[12]研究指出大多數上消化道出血患者，無論有無門靜脈高壓癥狀，均應在Hb水平低至70 g/L時給予輸血，該研究為指導臨床實踐提供了重要依據。但對于紅細胞輸注的最優Hb水平還存在廣泛的爭議，不同醫生對啟動輸血的標準把握不盡相同，不同患者可以耐受貧血的程度也不完全一樣[13]。因此，啟動輸血的最佳時機，需要輸血量的多少目前還缺少足夠的科學依據。

越來越多的臨床實踐表明，并不是輸血越多越好，不必要的輸血不但沒有益處，反而會使輸血不良反應的風險增加[14]，同時許多患者接受輸血，仍然難以避免非循證的經驗用血可能，導致過度輸血或輸血不足的不良現象存在。因此，本研究以臨床合理用血為目的，針對急診手術失血患者提出了個體化輸血策略，針對Hb為60～100 g/L的急診失血患者設計了POTTS-E以指導紅細胞輸注，并與基于現行輸血指南的指導下憑借臨床經驗決定輸血的患者進行比較，觀察兩組患者用血差異和預后指標，評估POTTS-E的可行性與安全性，并根據研究的思路尋找限制性輸血影響預后的證據，為臨床合理用血提供可靠的數據支持。

本試驗中POTTS-E組在出手術室、術后24 h、出院時的Hb水平低于對照組，且兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。本研究中POTTS-E組與對照組分別有11、12例患者在輸血前Hb<60 g/L時才啟動輸血，由于輸血策略不一樣，POTTS-E組加分也不相同，可能是輸血后目標Hb水平有明顯差異的原因，因POTTS-E是動態即時的評分，每次輸注異體紅細胞時都需要做此評分，使輸血不僅僅局限于輸血指南指出當Hb<60 g/L或Hb<70 g/L才啟動輸血的限制性輸血策略，而是更進一步根據患者自身的心功能、呼吸功能、全身氧耗情況精確制訂依據Hb水平的個體化輸血策略，因此只要能夠維持組織的供氧/耗氧平衡的最佳Hb水平已經達到，就不需要給予不必要的紅細胞輸注，因此使得POTTS-E組比對照組人均節約2 U的紅細胞用量，從而節約了異體紅細胞的用量，達到臨床節約用血的目的。同時POTTS-E及相關加分項測量指標，對所有醫療機構及輸血決策醫生而言，均簡單易行，可操作性強，因此具有較強的臨床實用性和可行性。

POTTS-E組與對照組分別有6、14例患者發生并發癥，并發癥發生的類型包括肺炎、液氣胸、創面感染、深部感染、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)、肝功能障礙、心功能障礙、腎功能障礙；兩組患者ASA分級均屬于Ⅰ～Ⅳ級，兩組患者病情嚴重程度比較無明顯差異，但POTTS-E組發生并發癥人數明顯少于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者均完成術后6個月電話隨訪，隨訪期間無再次手術患者，均無死亡病例或有新發嚴重并發癥患者，說明用POTTS-E指導臨床用血并不影響患者的預后，是安全可行的。

POTTS-E組一級護理時間、住院時間、輸血費用及住院費用均低于對照組，但兩組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)。本結果表明，沒有因術中紅細胞輸注量減少而增加血液代用品的用量，從而可節約寶貴的血液資源；也不延長患者的住院時間和增加住院的醫療費用，并未增加患者的經濟負擔。無論是實行個體化輸血策略的POTTS-E組還是憑借醫師經驗指導用血的對照組均無患者出現Hb>100 g/L仍輸注異體紅細胞的情況，即兩組患者均100%符合輸血指南要求。這與醫院的圍術期輸血管理及臨床醫師節約用血意識的提升密不可分。

綜上所述，通過對兩組患者用血差異及預后指標的分析，使用POTTS-E指導臨床個體化輸血能夠減少并發癥發生率、不增加患者住院費用[15-16]，可為合理輸血的臨床實踐提供可靠的數據支持。