高血壓患者社區(qū)規(guī)范化管理的價值

余淑華， 劉 敏

(1.鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院高血壓科 450000；2.河南省人民醫(yī)院高血壓科，鄭州 450003)

高血壓作為最常見的慢性非傳染性疾病之一，其密切關系著心腦血管疾病的發(fā)病率及病死率。有研究已將高血壓作為心腦血管疾病最重要的危險因素之一[1]。此外，高血壓通常還促進慢性腎病、卒中及心力衰竭等疾病的發(fā)生與發(fā)展[2]。近年來盡管在高血壓患者的生活方式干預及各種新的降壓藥進行大量的臨床研究，但是我國的高血壓防治工作仍然存在著高患病率、高致殘率、高病死率及低知曉率、低治療率、低控制率、低治療控制率的特點[3]。在醫(yī)學模式轉變的大背景下，常規(guī)的高血壓治療模式已經逐漸不能適應社會需求的變化。

隨著電子通信技術的發(fā)展，越來越多的遠程醫(yī)療系統(tǒng)應用在包括高血壓、冠心病、糖尿病、哮喘、心力衰竭等在內的慢性疾病的遠程管理中[4]；其中，高血壓的遠程監(jiān)測系統(tǒng)應用主要是通過互聯(lián)網、電話、短信等無線通信對患者進行遠程血壓監(jiān)測、及時調整治療方案、管理生活方式及不利行為，同時提供相關的健康教育和健康咨詢[5-6]。本研究通過對鄭州市中原區(qū)某社區(qū)的1 200例高血壓患者進行為期12個月的隨機對照試驗，比較血壓遠程管理方法與傳統(tǒng)的門診治療方法，對高血壓患者的血壓控制、高血壓知識知曉情況、治療依從性、再門診率、再住院率及其延續(xù)性等方面的影響，評價遠程監(jiān)測方法在高血壓管理及血壓控制方面的作用，并探討其在中國人群臨床應用中的具體效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月鄭州市中原區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理系統(tǒng)中的高血壓患者1 200例，采用區(qū)組隨機化法將患者隨機分為對照組600例和干預組600例。納入標準：(1)結合中國高血壓防治指南2010[7]，經社區(qū)衛(wèi)生服務機構或住院確診的1～2級高血壓患者；(2)血壓控制均未達標，社區(qū)衛(wèi)生服務中心血壓測量收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg；(3)當地常住人口且自愿參加本研究并接受12個月以上隨訪，符合社區(qū)規(guī)范化管理要求；(4)所有受試者均填寫知情同意書并取得該院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓或惡性高血壓患者；(2)嚴重臟器疾病、腫瘤及接受過放化療、嚴重軀體功能障礙者；(3)心律失常者；(4)精神異常、癡呆等溝通障礙者。兩組數據完整，兩組患者在性別、年齡、體質量指數(BMI)、初始藥物治療、用藥情況、其他合并疾病及初始SBP、DBP等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料統(tǒng)計分析(n=600)

1.2方法

1.2.1治療干預方法 (1)對照組：患者采用傳統(tǒng)門診管理辦法，由社區(qū)醫(yī)生根據患者偶測血壓門診經驗用藥，患者自行安排日常血壓監(jiān)測。(2)干預組：患者采用社區(qū)遠程監(jiān)測系統(tǒng)進行血壓管理。具體方法為患者采用家庭血壓計(康康智能電子血壓計YMBPA23)自測血壓后，設備自動上傳測得的血壓數值，由數據后臺對血壓值、脈搏等數據進行統(tǒng)計分析并反饋給社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生結合患者自身情況，每周向患者發(fā)送信息及電話回訪，進行健康生活方式教育(合理飲食、適量運動、合理作息、戒煙限酒等)、血壓測量提示(方法、時間和頻次)、藥物治療指導(藥物信息、提醒規(guī)律服藥、調整藥物、合并癥用藥等)，以及療效評價等。遠程血壓干預時間為期8個月，結束后進行4個月的干預“洗脫期”，“洗脫期”間干預組患者采用與對照組患者相同的管理辦法，用以評價血壓遠程管理辦法的延續(xù)效應。

1.2.2評價指標 (1)血壓變化：兩組患者隨訪結束后，比較不同時間點測得的血壓值及與干預前基線水平血壓值進行比較。(2)血壓達標率：根據中國高血壓防治指南2010[7]，高血壓患者SBP<140 mm Hg和(或) DBP<90 mm Hg(或伴有腎臟疾病、糖尿病患者血壓小于130/80 mm Hg，≥65歲患者SBP控制在150 mm Hg以下)的患者所占的比例。(3)高血壓知識知曉情況：對兩組患者進行高血壓知識調查問卷，共設14道題，每題1份，總分14分。問卷涉及高血壓的診斷標準、治療原則、高危人群及并發(fā)癥等。比較不同時間點兩組患者的高血壓知識調查問卷得分。(4)治療依從性：依從性也稱順從性、順應性，指患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為。依從性的調查共設4個問題，①是否按醫(yī)囑服藥；②是否按醫(yī)囑飲食；③是否按醫(yī)囑運動；④是否主動參與健康管理，每月2次以上。以上4個問題均回答肯定者為干預依從性好。(5)再門診率：分別記錄干預后8、12個月內兩組患者再門診人次所占該組總人數的比例。(6)再住院率：分別記錄干預后8、12個月內兩組患者再住院人次所占該組總人數的比例。

2 結 果

2.1兩組高血壓患者干預前后血壓水平比較 與干預前基線水平比較，干預后8個月，兩組患者SBP和DBP水平均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較結果顯示干預組SBP和DBP均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。停止遠程干預后，經過4個月“洗脫期”，在干預后12個月時組內比較結果顯示，在“洗脫期”內兩組患者的SBP和DBP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比

表2 兩組患者治療前后血壓水平比較

a：P<0.05，與同組基線比較；b：P<0.05，與同組干預后8個月比較；c：P<0.05，與同期對照組比較

較結果顯示干預組SBP和DBP水平均明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者干預后血壓控制達標率比較 干預后8個月組間比較顯示，干預組患者血壓達標率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在停止遠程干預后，經過4個月“洗脫期”，干預后12個月組內比較結果顯示對照組達標率略微升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預組患者干預后12個月與8個月達標率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較顯示干預組患者血壓達標率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預后血壓達標率[n(%)，n=600]

a:P<0.05，與對照組比較

2.3兩組患者干預前后高血壓知識知曉情況比較 干預后8個月組內比較結果顯示，對照組患者高血壓知識的知曉情況得分與基線比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而干預組與基線比較明顯提高(P<0.05)；組間比較顯示干預組患者高血壓知識知曉情況得分明顯高于對照組(P<0.05)。停止遠程干預后，經過4個月“洗脫期”，在干預后12個月時組內比較結果顯示，兩組患者的高血壓知識知曉情況變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較顯示干預組患者高血壓知識知曉情況得分明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后高血壓知識知曉得分比較分)

a：P<0.05，與同組基線比較；b：P<0.05，與同期對照組比較

2.4兩組患者干預前后治療依從性比較 與干預前基線比較，干預后8個月組內比較結果顯示，干預組患者的治療依從性明顯提高(P<0.05)，對照組患者治療依從性雖有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較顯示干預組患者治療依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。停止遠程干預后，經過4個月“洗脫期”，在干預后12個月時組內比較結果顯示，兩組患者的治療依從性變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較顯示干預組患者治療依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后治療依從性比較[n(%)，n=600]

a：P<0.05，與同組基線比較；b：P<0.05，與同期對照組比較

2.5兩組患者干預后再門診率及再住院率比較 干預后8個月組間比較顯示，干預組患者再門診率及再住院率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。停止遠程干預后，經過4個月“洗脫期”，在干預后12個月時組內比較結果顯示，對照組再門診率及再住院率均明顯提高(P<0.05)，而干預組略有升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較顯示干預組再門診率及再住院率均明顯低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者干預后再門診率及再住院率比較[n(%)，n=600]

a：P<0.05，與同組8個月比較；b：P<0.05，與同期對照組比較

3 討 論

高血壓患者血壓控制率低是世界性健康問題和影響高血壓患者病死率的主要因素之一[8]，尋找如何提高患者血壓控制率的方法迫在眉睫。最近幾年研究者們致力于通過改善患者生活方式及不同的藥物干預來提高國民的血壓達標率，但是結果不盡如人意，很難實現《指南》要求的血壓達標水平[7]。此外，我國目前的高血壓防治工作也存在很多問題，如高血壓患者大都沒有明確的治療目標，隨意選擇治療機構，并且往往伴有不健康的生活方式[9]；以及由于各種原因導致醫(yī)師的治療和管理不規(guī)范，使血壓控制效果較差[10]。

家庭遠程血壓監(jiān)測是一種有效的高血壓綜合治療和管理方式[11]，一項薈萃分析的結果顯示家庭遠程血壓監(jiān)測對改善高血壓患者的血壓控制明顯優(yōu)于常規(guī)治療[12]。KAIHARA等[13]就家庭血壓遠程監(jiān)測系統(tǒng)能否改善血壓控制，并克服遠程血壓監(jiān)測問題進行研究，結果顯示干預組的血壓控制情況、監(jiān)測依從性等均明顯優(yōu)于對照組，研究認為家庭血壓遠程監(jiān)測系統(tǒng)在偏遠地區(qū)是一種有益的醫(yī)療保健措施。孔慜等[14]的一項研究對高血壓數字化管理模式在社區(qū)推行的可行性和效果進行評價，結果顯示高血壓家庭數字化管理模式可以有效提高高血壓的控制率和達標率，并可幫助患者改善生活方式。一項對社區(qū)老年高血壓患者的研究顯示，社區(qū)老年高血壓患者可以通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)實現家庭遠程血壓管理，減少老年高血壓患者的門診就診率，減少住院次數，節(jié)約醫(yī)療資源[15]。另一項報道也同樣得出遠程干預組再門診率與再住院率明顯低于常規(guī)門診治療[16]。本研究結果與上述結果大體一致，結果顯示干預組(社區(qū)遠程血壓管理)患者的SBP、DBP都有明顯的下降，同時血壓達標率和對照組(傳統(tǒng)門診管理辦法)比較也明顯升高。干預組的高血壓知識知曉情況、治療依從性、再門診率及再住院率也較傳統(tǒng)的高血壓管理方法明顯改善。此外，為了進一步探究社區(qū)遠程血壓管理對高血壓患者的病情控制是否有一定的延續(xù)性，本研究對干預組患者結束干預后進行4個月的干預“洗脫期”，“洗脫期”間干預組患者采用與對照組患者相同的管理辦法，以此評價血壓遠程管理辦法的延續(xù)效應。結果顯示，經過4個月的洗脫期后，干預組患者的各項指標仍優(yōu)于對照組患者，并且與干預期比較并沒有明顯下降，根據以上結果推測社區(qū)遠程血壓管理對高血壓患者的血壓控制具有一定的遠期療效，這種遠期療效可能是通過提高患者的治療依從性而實現的[17-18]。

綜上所述，社區(qū)遠程血壓管理是一種有效的高血壓綜合治療和管理方式，有利于降壓治療個體化，提高血壓達標率，同時對患者的高血壓知識知曉率及治療依從性也能明顯提高，可進一步減少患者再門診率及再住院率。便于醫(yī)師合理安排工作，利于社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，家庭血壓遠程監(jiān)測值得在高血壓的臨床醫(yī)療工作中深入推廣。