50例孤立性腸系膜上動脈夾層患者CTA特征及治療效果分析

張輝，于天池，汪弢，喬彤

(1南京醫科大學附屬江寧醫院，南京210000；2南京市鼓樓醫院)

自發性孤立性腸系膜上動脈(SMA)夾層(SISMAD)為少見的急腹癥，指出現SMA夾層而未累及主動脈。SISMAD的尸檢發現率只有0.06%[1]。截至2014年，全世界共報道SISMAD 508例，而其中70%的患者來自中國[2]。SISMAD的癥狀主要是突發性上腹痛，可伴有便血、惡心、嘔吐。近年來，隨著影像學技術的不斷發展，特別是CT血管成像(CTA)技術的開展，使SISMAD的檢出率不斷提高。臨床上，SISMAD的治療方法有保守治療、介入治療、外科手術等。對于其最佳治療方案，目前仍存在爭議，但是大部分學者認為介入治療應作為首選[3～5]。本研究回顧性分析了我院50例SISMAD患者的CTA特征及治療效果，旨在為該病的診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2017年12月我院收治的SISMAD患者50例，男39例、女11例，年齡45～64歲、中位年齡55歲。其中因急性腹痛就診47例(94.00%)，因肝硬化消化道出血就診時行CT檢查發現1例(2.00%)，在體檢時偶然發現2例(4.00%)。伴惡心嘔吐9例、血便3例。合并高血壓20例、吸煙18例。既往有腹部手術史9例，其中行腸穿孔修補術1例、行肝囊腫切除術2例、行腎囊腫切除術3例、行腸切除吻合術3例。所有患者均經過CTA確診，主要表現為SMA增粗、真假雙腔形成、內膜瓣影、假腔形成血栓和無主動脈夾層[6]。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 CTA檢查方法 采用德國西門子第二代Flash雙源CT 128排CT進行腹部掃描，范圍為膈頂至盆底，包括SMA、腸系膜下動脈及其分支。雙筒高壓注射器經肘正中靜脈注射非離子對比劑安射力320 mg/mL(江蘇恒瑞)，流率4～5 mL/s，劑量為1.5 mL/kg，然后注射生理鹽水20 mL，進行3期掃描。根據原始圖像和重建圖像[多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、多層面容積重建圖像(VR)]評估夾層近端破裂口的位置，測量夾層長度和真腔狹窄長度。按Yun分型，Ⅰ型為真假腔均通暢，可以看見假腔入口和出口；Ⅱ型為真腔通暢，假腔無血流，假腔無出口為Ⅱa型、假腔內血栓形成為Ⅱb型；Ⅲ型為SMA閉塞[7]。

1.3 治療方法 明確診斷后，如果患者無腹膜刺激征，則給予速碧林4 100 U抗凝每12 h應用一次；前列地爾20 μg 1次/d改善循環，另外給予抑酸、保護胃黏膜和營養支持等一般治療。治療中觀察患者腹部體征，腹痛緩解后逐步恢復飲食。

治療1周后，如癥狀仍未見改善或突然加重，復查CTA，根據病情行覆膜支架置入術或手術治療。如患者已有腹膜刺激征或動脈瘤破裂傾向，則及時進行覆膜支架置入術，從右側股動脈入路，在病變部位置入覆膜支架，術后繼續藥物治療。如果支架置入失敗，腹膜刺激征加重，腹痛未見緩解，則行剖腹探查。

保守治療患者及介入手術治療患者出院后均口服拜阿司匹林100 mg、1次/d，波立維75 mg、1次/d，貝前列素鈉片40 μg、3次/d，治療半年。

1.4 隨訪方法 對所有患者進行門診隨訪，隨訪截止時間為2018年5月。觀察腹痛改善情況，復查CTA和DSA。對介入治療患者，了解支架是否有移位和是否通暢。

2 結果

2.1 CTA特征分析 50例患者均經過CTA確診為SISMAD，CTA檢查表現為SMA增粗、真假雙腔形成、內膜瓣影、假腔形成血栓和無主動脈夾層。假腔內發現血栓16例(32.00%)(圖1)。夾層近端破裂口距離SMA開口10～35(17.01±5.13)mm。夾層長度10～130(82.14±4.97)mm。真腔狹窄<50%者11例(22.00%)，50%～80%者18例(36.00%)，>80%者21例(42.00%)。Yun影像學分型Ⅰ型6例(12.00%)、Ⅱa型27例(54.00%)、Ⅱb型16例(32.00%)、Ⅲ型1例(2.00%)。

注：A為假腔內血栓形成(箭頭所示)；B為VR顯示真腔受壓變窄(箭頭所示)。

圖1 1例SISMAD患者CTA表現

2.2 治療情況分析 50例患者中，保守治療有效34例(68.00%)，癥狀緩解時間為1～13 d(5.34±1.87)d。行覆膜支架置入術治療14例(圖2)，成功13例、失敗1例，失敗原因是導絲無法進入真腔，給予藥物保守治療1周后癥狀緩解。無患者接受剖腹探查手術和血運重建術。2例無癥狀患者控制血壓，定期隨訪。

注：A為DSA顯示SMA近端呈雙腔樣變，可見內膜片(箭頭所示)；B為覆膜支架置入術中將微導管插至SMA近端假腔內，2 mm×6 mm塔圈2枚、2 mm×5 mm塔圈2枚進行填塞，復查造影顯示填塞滿意，真腔血流順暢。

圖2 1例SISMAD患者覆膜支架置入前后DSA圖像

2.3 隨訪情況分析 50例患者均得到有效隨訪，平均隨訪時間為(35.20±7.91)個月。34例保守治療患者中，2例SMA夾層進展，其中1例患者在隨訪第1個月時腹痛加重；另1例隨訪第14個月時腹痛加重，均行覆膜支架置入術，治療效果較好。其余48例隨訪期間未見復發(圖3)。14例患者行覆膜支架置入術治療，其中1例在隨訪第10個月時出現腹痛，CTA檢查顯示支架內有血栓形成，抗凝治療后再次行覆膜支架置入術，病情好轉；其余13例患者CTA檢查均顯示血流通暢。2例無癥狀患者病情未進展。

注：A為MPR顯示SMA血流通暢，假腔消失(箭頭所示)；B為VR顯示SMA血流通暢(箭頭所示)。

圖3 1例SISMAD患者覆膜支架置入術后CTA復查

3 討論

SISMAD的臨床表現多樣，但是缺乏特異性，患者可表現為腹痛、惡心嘔吐、腹瀉和便血等，其中急性腹痛作為多間，可占91.10%[8]。腹痛的原因可能與腸缺血、痙攣、腹腔神經叢受到刺激等有關，腹痛可伴隨腹瀉、腹脹、血便、便秘和發熱等癥狀出現。本組病例中，94.00%的SISMAD患者也是因為急性腹痛為主訴就診。SISMAD患者也可無癥狀，少部分患者為腹部CT掃描時偶然發現。本組病例中，無癥狀病例占4.00%，與既往報道類似[9]。然而國外無癥狀檢出率遠遠高于國內，約為10%[10]，這可能與國內影像科醫師對SISMAD認識不足、存在漏診有關。體格檢查方面，SISMAD患者可表現出上腹或左上腹壓痛。既往也有研究報道指出，臍周雜音也可能是SISMAD的一個重要體征[11]。

臨床上，DSA是診斷SISMAD的金標準，但是因其有創，所以可優先選擇CTA，當顯示不清楚時才考慮DSA[10]。SMA開口近端行走彎曲，產生的渦流使得管腔內剪切力變高，因此易形成破裂口。本組病例中，患者近端破裂口距離動脈根部(17.01±5.13)mm，與既往文獻報道近似[12]；夾層長度10～130(82.14±4.97)mm，這符合既往報道的夾層長度變化范圍較大的特點[13]。夾層較長可累及SMA分支動脈，增加了SISMAD保守治療難度。本組病例中，真腔狹窄>80%者占42.00%(21/50)，但是均沒有出現腸腔壞死，21例患者中均沒有行外科手術，這說明真腔嚴重狹窄并不是外科手術指征，與Kimura等[14]報道一致。Yun分型方法為臨床常用的CTA評估SISMAD方法，考慮了真腔情況和假腔是否閉塞。本組病例中，Yun分型Ⅱa型(54.00%)、Ⅱb型(32.00%)最常見。

SISMAD的治療目標是預防腸腔壞死、緩解患者腹部疼痛。既往保守治療為首選。本組病例中，34例(68.00%)保守治療有效，隨訪期間，2例患者SMA夾層進展，其中1例患者在隨訪第1個月時腹痛加重；另1例隨訪第14個月時腹痛加重，均行支架置入術，治療效果較好。這就說明，保守治療對部分患者無效，因此需要密切監控患者病情進展。近年來，管腔內治療迅速發展，有學者認為內科治療無效的患者或有夾層破裂風險的患者，可選擇覆膜支架置入術進行治療[15]。對于夾層較長患者，可置入2個支架。本組病例中，14例患者行覆膜支架置入術治療，13例(92.86%)成功，1例失敗后給予藥物保守治療，1周后癥狀緩解，表明支架置入術治療SISMAD的療效較好。外科手術是治療SISMAD的重要方法，本組無患者接受接受剖腹探查手術和血運重建術。但是對于有動脈瘤破裂、腸腔壞死風險的患者，手術治療仍是首選。

通過對本組患者的治療，我們有以下體會：①支架置入術過程中，應多角度造影，以更好地顯示真假腔的位置，從而能更準確地置入支架。②手術操作需輕柔，以保證導絲位于真腔，防止導絲進入假腔而造成夾層撕裂。③本組14患者行支架置入術，有1例介入失敗，原因是導絲無法進入真腔，可能與腹主動脈夾角等有關。對SMA與腹主動脈夾角大于30°的患者，選擇股動脈入路；如果SMA與腹主動脈夾角較小的患者，可選擇肱動脈入路，提高介入成功率。④術前應了解來自假腔的血管分支情況，評價支架置入后可能出現的缺血風險。

綜上，SISMAD患者CTA檢查表現為SMA增粗、真假雙腔形成、內膜瓣影、假腔形成血栓和無主動脈夾層。覆膜支架置入術治療SISMAD效果較好。