側前方腹膜后入路腰椎椎間融合術聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術治療腰椎退變性側凸38例

吳賢良，黃建軍

(福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德352100)

隨著人口老齡化，我國腰椎退變性側凸(DLS)患者逐漸增加，嚴重影響著中老年人的健康和生活質(zhì)量。DL患者骨質(zhì)疏松嚴重、伴隨基礎疾病多、手術風險大，因此需尋求更微創(chuàng)的手術治療方式，從而提高手術安全性、減小手術創(chuàng)傷、減少手術并發(fā)癥。2012年，Silvestre等[1]提出了側前方腹膜后入路腰椎椎間融合術(OLIF)。OLIF利用腹膜后椎旁大血管與腰大肌的天然解剖間隙行腰椎體間融合，符合當前的微創(chuàng)脊柱外科理念。2015年6月～2018年1月，我們采用OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術治療DLS患者38例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年1月福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院收治的DLS患者38例，男12例、女26例，年齡48～82(65±10)歲，病程2.5～15年，平均6.2年。28例DLS患者合并腰椎管狹窄，5例DLS患者合并腰椎滑脫。患者均有不同程度的腰痛、腿痛或腰腿痛，雙能骨密度測定顯示21例患者T值≤-2.5。患者均接受OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定手術，其中行2個椎間隙OLIF者15例，行3個椎間隙OLIF者23例。手術均由同一組醫(yī)師負責完成。納入標準：①頑固性腰腿痛保守治療效果不佳的DLS或DLS合并腰椎管狹窄、腰椎滑脫患者；②Cobb角大于10 °[2]；③無嚴重的基礎疾病可耐受手術者。排除標準：①強直性脊柱炎、先天性腰椎側凸、腰椎腫瘤、腰椎結核、腰椎創(chuàng)傷骨折患者；②重度的腰椎管骨性狹窄、Mryerding滑脫分度≥Ⅲ度以上、腰椎側凸旋轉(zhuǎn)度Nsah-moe≥Ⅲ度以上的中重度旋轉(zhuǎn)畸形、BMI≥32的重度肥胖患者[3]；③有腹部手術史、髂血管與腰大肌間隙小于1 cm的患者。

1.2 術前準備 患者術前均接受脊柱全長正側位片、腰椎正側位片、腰椎過伸過屈側位片、骨盆平片及腰椎CT、腰椎MRI檢查。患者均接受腹主動脈CTA檢查評估，評估左側腎動脈與手術椎間隙的解剖關系，評估靜態(tài)下腹主動脈或髂動脈與腰大肌之間的距離及髂血管分叉處及髂靜脈匯合處，排除明顯手術禁忌。合并高血壓、糖尿病的患者，控制血壓、血糖平穩(wěn)后，擇期進行手術治療。

1.3 OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術手術方法 ①OLIF。患者取右側臥位，于中間椎體(2個椎間隙)或中間椎間隙(3個椎間隙)的中段前4～10 cm(與腋前線交點)作切口，左側入路鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌達腹膜后間隙，然后手指鈍性分離腹膜后脂肪、后腹膜、腰大肌，手指觸摸隆起的椎間盤表面，順著椎間盤進行顯露，插入導針，經(jīng)導針置入擴張通道，直視下顯露目標椎間盤及部分椎體，長尖刀橫向切開纖維環(huán)，刮匙、鉸刀清除椎間盤髓核組織及終板軟骨，保留軟骨下骨，選用合適型號的椎間融合器(Cage)，Cage進入椎間隙少許后從側前方路徑改為標準的側方路徑，使Cage與椎間隙平行，完成Cage置入。完成一個椎間隙的Cage置入后，調(diào)整工作通道方向，同樣的操作方法進行其他目標椎間隙的Cage置入。②經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術。患者改俯臥體位，行多裂肌與最長肌肌間隙常規(guī)置入椎弓根螺釘，凸側加壓、凹側撐開。對于部分腰椎管狹窄較明顯的患者，針對責任椎間隙，在后路置入椎弓根螺釘?shù)耐瑫r行板間開窗減壓。

1.4 術后處理及隨訪 手術后當天禁食，術后第2天肛門排氣、腸鳴音恢復后可進食。術后預防性應用抗生素48 h，腹膜后引流管留置2天，第3天開始腰背肌肉功能鍛煉及雙下肢的直腿抬高訓練，在腰圍的保護下適當下地行走，并復查術后脊柱全長正側位片、腰椎正側位片及腰椎CT。腰圍固定3個月，3個月內(nèi)避免從事劇烈的活動。術后定期對患者進行隨訪復查，平均隨訪(18.5±4.2)個月。

1.5 觀察指標 測量并記錄患者術前、術后第3天及末次隨訪時腰痛視覺模擬評分法(VAS)評分、腿痛VAS評分、腰椎日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、椎間隙高度、椎間孔高度、側凸Cobb角、前凸Cobb角、矢狀面平衡(SVA)、冠狀面平衡(CVA)等指標，評估患者并發(fā)癥和椎間融合情況[4]。

2 結果

2.1 手術療效 術前、術后第3天及末次隨訪時各觀察指標見表1。由表1可知，術后第3天及末次隨訪時腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI、側凸Cobb角、SVA、CVA均較術前降低或變小(P均<0.05)，腰椎JOA評分、椎間隙高度、椎間孔高度、前凸Cobb角均較術前升高或變大(P均<0.05)。

表1 術前、術后第3天及末次隨訪時各觀察指標

注：與術前相比，*P<0.05。

2.2 術后并發(fā)癥 38例患者術后腰腿痛癥狀明顯改善，無逆向射精、腸黏連、感染、腹膜損傷、腹腔臟器損傷、大血管損傷、硬膜撕裂、斷釘斷棒等并發(fā)癥。38例患者中，5例出現(xiàn)了并發(fā)癥。2例發(fā)生暫時性大腿疼痛與大腿麻木，予對癥治療后恢復；1例發(fā)生術后暫時性血尿，3日后尿色逐漸轉(zhuǎn)清，考慮工作通道擠壓輸尿管導致；1例發(fā)生Cage下稍沉，但此例在末次的隨訪復查時椎間隙可見連續(xù)性骨痂，Cage已融合；1例發(fā)生交感鏈損傷，術后出現(xiàn)一過性雙下肢皮溫不對稱，3個月左右完全恢復。38例患者末次隨訪時椎間均融合。

3 討論

DLS主要由于腰椎間盤的不對稱負荷、小關節(jié)退變滑移及椎旁肌退變所致，生物力學復雜，與老年性骨質(zhì)疏松有關，但目前尚無定論。大部分DLS患者首選保守治療，當保守治療癥狀緩解不明顯時才考慮手術治療。傳統(tǒng)的DLS手術方法主要有單純椎板開窗或椎板切除減壓術、后路減壓融合內(nèi)固定術、前后聯(lián)合入路減壓融合內(nèi)固定術，這些手術創(chuàng)傷大，出血多，且老年患者基礎疾病多，手術耐受性差[5]。相對于傳統(tǒng)的后路手術，OLIF手術的麻醉時間短、術中出血量少、輸血概率減小、術后感染率低、術后恢復快。

本研究中，患者術后第3天及末次隨訪時腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI、側凸Cobb角、SVA、CVA均較術前降低或變小，腰腿痛癥狀改善確切，并恢復脊柱矢狀面平衡及冠狀面平衡；患者術后第3天及末次隨訪時腰椎JOA評分、椎間隙高度、椎間孔高度、前凸Cobb角均較術前升高或變大，糾正了腰椎側凸并恢復腰椎前凸，恢復了椎間隙高度及椎間孔高度，間接擴大了腰椎管的面積，使神經(jīng)獲得間接減壓。本研究中，末次隨訪與術后第3天腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI評分、腰椎JOA評分、椎間隙高度、椎間孔高度、側凸Cobb角、前凸Cobb角、SVA、CVA等指標比較無統(tǒng)計學意義，術后至末次隨訪臨床療效確切，并未出現(xiàn)脊柱矢狀面及冠狀面的失平衡，腰椎生理前凸角度無丟失。

本研究中，隨訪病例均獲得了良好的脊柱矢狀位平衡和冠狀位平衡的恢復，可能與納入的病例排除了腰椎側凸旋轉(zhuǎn)度Nsah-moe≥Ⅲ以上的中重度旋轉(zhuǎn)畸形以及Cobb角較大的側凸、后凸或側后凸有關，一般側凸Cobb角在30 °內(nèi)，而傳統(tǒng)單純的后路長節(jié)段融合固定治療DLS，如無法達到術前設計矯正度，往往需輔助Ponte截骨或PSO截骨以達到冠狀面和矢狀面的平衡。

在減壓和矯形過程中，與傳統(tǒng)后路開放手術相比，OLIF手術出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯降低。腰叢神經(jīng)穿行于腰大肌內(nèi)側，手術過程中容易出現(xiàn)損傷，OLIF手術將手術入路前移，經(jīng)腰大肌與椎前大血管的間隙進行手術，這樣可有效的減少神經(jīng)的損傷。OLIF手術在微創(chuàng)工作通道下操作，全程可視化，但DLS患者存在椎體旋轉(zhuǎn)，術前應仔細研究MRI影像，根據(jù)腰大肌與血管之間的位置選擇安全入路，個體化的制定手術策略，減少血管神經(jīng)損傷風險。研究[6]顯示，DLS行OLIF手術有5.9%～10.6%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有Cage下沉移位、逆向射精、腸黏連、感染、腹膜損傷、腹腔臟器損傷、大血管損傷、硬膜撕裂、斷釘斷棒等。本研究38例DLS患者中，無一例輸血，5例出現(xiàn)了并發(fā)癥，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

OLIF強調(diào)通過血管和腰大肌間隙入路，對實際手術窗小于1 cm者應盡量避免OLIF手術[7]。OLIF建議從左側入路，因為左側是腹主動脈，容易辨別而且血管壁很厚，不容易損傷；右側是下腔靜脈，術中不容易確認位置。有研究[8]指出，凹側入路對于重度僵硬性DLS術中側凸的松解更充分，矯形能力更強。本研究的38例患者中，既有左側是凸側也有左側是凹側，術后及隨訪的矯正效果都是滿意的，故無論左側是凸側還是凹側均不影響左側入路的選擇。對于老年側凸的患者，椎間隙的處理需要特別小心，避免器械盲目進入椎間隙。如果左側是凸側，操作相對比較簡單，因為凸側的椎間隙往往張開，容易被確認，并使器械平行進入；但對于左側是凹側的患者，由于凹側往往形成骨贅，推薦使用骨刀，上下傾斜45 °將骨贅敲斷以后，用神經(jīng)剝離子找到椎間隙，并在后續(xù)操作時反復透視確認器械平行于椎間隙方向。每個側凸患者的治療各有特點，但術中對終板的保護是術者不變的目標。

DLS的診斷根據(jù)影像學檢查基本都可以確診，但要明確引起癥狀的責任椎間盤，DLS患者大部分都合并腰椎管狹窄或退變性腰椎滑脫，故治療主要依據(jù)患者的神經(jīng)癥狀，而不是腰椎側凸畸形的嚴重程度[9～12]。但也有學者[13]認為，頂椎的高度旋轉(zhuǎn)是導致下腰痛的主要原因。研究[14，15]發(fā)現(xiàn)，矢狀面平衡的良好矯正是評價患者生活質(zhì)量的重要因素。如果矢狀面、冠狀面平衡未糾正，則腰痛癥狀緩解有限。DLS患者常合并多種的病理改變，明確責任節(jié)段是指導手術的基礎[16]。

對于以腰椎管狹窄為主的DLS患者，OLIF手術可以達到很好的間接減壓效果和矯正能力。本組納入的病例在行OLIF時均行經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術，這樣能夠減少Cage下沉、移位，并且獲得更堅強的固定和更高的融合率。美國FDA建議，腰椎側路椎間融合應聯(lián)合后路內(nèi)固定[17]。此外，DLS患者以老年女性偏多，雙能骨密度測定21例患者的T值≤-2.5，在OLIF操作過程中，使用試模撐開椎間隙時，有1例試模前部突破終板軟骨下骨陷入椎體，故推薦應用后路輔助固定，輔助后路固定還可進一步行畸形的矯正。

OLIF聯(lián)合后路椎弓根釘棒固定是微創(chuàng)治療DLS的方法，但并不能替代傳統(tǒng)的后路選擇性減壓長節(jié)段固定融合手術，在腰椎翻修手術、鄰近節(jié)段退變和融合術后假關節(jié)形成等疾病的治療方面，OLIF手術還有待進一步探討。也有學者[18]報道，采用改良的側方入路腰椎融合治療DLS，根據(jù)術前影像提供的實際手術窗大小，采用特殊的微型彈性拉鉤分開少許的腰大肌前部肌纖維，該改良側方融合技術也取得了滿意的融合率及矢狀面、冠狀面平衡的恢復。也有學者[19]將保留脊柱活動單元的非融合技術應用于DLS的治療，指出Cobb角<30 °的輕中度DLS患者，非融合減壓固定比減壓融合固定臨床療效更佳。

綜上所述，OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定治療DLS臨床效果較好，并發(fā)癥較少。目前OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定治療DLS患者數(shù)量有限，還存在隨訪時間不夠長等問題，需要開展更長期的隨訪研究和多中心聯(lián)合研究，以獲得更科學更有價值的科研數(shù)據(jù)。隨著OLIF手術器械的不斷改進，彭祥等[20]根據(jù)國人脊柱數(shù)據(jù)，設計解剖型納米羥基磷灰石/聚酰胺融合器，有限元分析顯示其良好的生物力學性能，OLIF手術在退變性脊柱畸形的治療上有良好的前景。