自體脂肪基質血管成分移植輔助小切口皮瓣手術汗腺切除治療腋臭臨床觀察

溫立霞，吳為民，吳磊，周波，劉亞鵬，胡迎

(三峽大學人民醫院/宜昌市第一人民醫院，湖北宜昌，443000)

腋臭是腋窩頂泌汗腺分泌的汗液在皮膚表面細菌的分解中產生出的一種特殊難聞的氣味，常給患者造成心理負擔，在如今擁擠的城市生活中更令人苦惱[1]。腋臭的非手術方法如局部止汗劑、微針電凝和肉毒桿菌毒素注射等，治療效果有限且短暫[2]。因此，外科手術治療腋臭十分有必要。腋窩皺襞小切口皮瓣手術治療腋臭，在直視下去除汗腺組織，治愈率高，是常規根治性手術方法。但該手術方法包扎固定時間較長，存在術后切口愈合不良、色素沉著、不耐磨及質地僵硬等缺點，切口愈合效果不盡人意。來源于脂肪組織的基質血管成分(SVF)是一類富含脂肪干細胞(ADSCs)的細胞群，無需體外培養，分離時間短，可與手術同時進行[3]。自體脂肪SVF移植在組織創傷及瘢痕修復中廣泛應用，但其在腋臭手術治療中的應用國內外尚未見報道。2017年6月～2018年5月，我們采用自體脂肪SVF移植輔助小切口皮瓣手術汗腺切除治療腋臭患者28例，切口愈合及術后皮膚質地取得了明顯的改善，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例腋臭患者，男9例、女19例，年齡18～39歲，平均年齡25.6歲。納入標準：①有明顯腋臭情況；②既往無腋部手術史；③術前常規檢查(血常規、生化、凝血功能及心電圖、胸部正位片等)均未見明顯異常；④無血液、內分泌等系統疾患；⑤無藥物、食物過敏史；⑥女性避開月經期；⑦受試者依從性好，積極配合治療，愿意接受各階段隨訪及調查。排除標準：①腋窩既往反復涂抹藥物治療，致使皮膚質地明顯粗糙；②既往曾行激光、注射等方法治療腋臭；③既往腋部有過腋臭手術、副乳切除術等手術史；④腋窩皮膚有破潰、感染；⑤合并心肺腎等功能障礙；⑥合并糖尿病、高血壓等慢性疾病；⑦合并精神疾患等不能接受隨訪。將28例患者的左右腋窩術區隨機分為實驗組和對照組。所有受試者對本研究知情并簽定了知情同意書，本研究經宜昌市第一人民醫院倫理委員會審查并批準。

1.2 小切口皮瓣手術汗腺切除方法 術前雙側腋窩備皮，患者取仰臥位，雙肩外展、雙肘關節屈曲向上、雙掌心向上置于枕后，于腋窩中央順皺襞方向設計長2.5～3.0 cm手術切口。常規消毒鋪巾后，2%鹽酸利多卡因注射液20 mL加1∶200 000鹽酸腎上腺素注射液0.2 mL及生理鹽水60 mL配置局部腫脹麻醉液，行雙側腋窩皮下注射麻醉。麻醉起效后，順設計切口切開皮膚、皮下組織至脂肪淺層，向切口四周行銳性分離皮瓣至腋毛外緣約0.5 cm處，翻轉皮瓣，在肉眼直視下修剪去除脂肪、大汗腺及毛囊組織，保留真皮下血管網，形成超薄皮瓣，生理鹽水沖洗皮瓣下術區，充分止血，將皮瓣歸位，無張力間斷縫合切口。

1.3 自體脂肪SVF的分離、提取及移植 小切口皮瓣手術切除汗腺的同時，安排另外一名醫師抽取患者腹部脂肪55～65 mL，靜置分層后，去除下層液體，生理鹽水洗滌2次，加入等體積1 mg/mL的膠原酶，于37 ℃電水浴槽中消化1 h，期間每隔20 min取出試管充分震蕩一次，使酶與脂肪充分混合。消化完畢后，40 μm濾網過濾收集濾液，加入10 mL生理鹽水重懸，離心機1 000 r/min離心5 min后，去除上清液，再次加入10 mL生理鹽水重懸，離心機1 000 r/min離心5 min，底部沉淀細胞即為自體脂肪SVF。取10 μL自體脂肪SVF于細胞計數板上，于全自動細胞計數儀上進行細胞計數，將細胞密度調整為1×105/mL。待小切口皮瓣手術切口縫合后，實驗組使用1 mL針管將自體脂肪SVF均勻注射于皮瓣與掀起皮瓣的脂肪淺層之間，注射劑量=皮瓣面積×1×105/cm2；對照組注射等量生理鹽水。

1.4 術后處理 雙側術區放置引流管后，均勻放置多層紗布及棉墊，繃帶8字加壓包扎。術后患者雙肩制動，根據引流液情況，術后2～3天拔出引流管，12～14天拆線。1月內避免雙上肢上舉。

1.5 術區切口Ⅰ期愈合率計算 術后半個月時，觀察切口有無皮緣壞死、皮膚感染、皮膚缺損、皮瓣壞死等，無以上情況出現即為Ⅰ期愈合，計算實驗組和對照組術區切口Ⅰ期愈合率。

1.6 皮膚質地檢測 術后第1、3、6、12個月時隨訪，每次隨訪時將多探頭皮膚測試系統MPA 10分別連接皮膚顏色測試探頭、水分測試探頭、摩擦力測試探頭和皮膚表面溫度測試探頭，檢測實驗組、對照組術區皮膚和術區周圍正常皮膚的顏色、含水量、摩擦力及溫度，計算術區各個測量值與周圍正常皮膚測量值的比值。每個部位測量3次，取平均值。

1.7 患者滿意度調查 術后第1、12個月隨訪時調查患者滿意度。滿意度從以下指標進行評價：①對切口愈合滿意；②對術區皮膚顏色滿意；③對術區摩擦力滿意；④對切口處瘢痕滿意；⑤自信心增強。每項指標按照Likert5級評分法，有5個選項，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意(對應的得分分別為100、80、60、40、20分)。5項均選擇非常滿意或者滿意時，若得分≥460分，其調查結果定為非常滿意；400≤得分<460分，其調查結果定為滿意；調查結果為非常滿意或滿意計為總滿意。計算術后第1、12個月隨訪時的總滿意率。總滿意率=總滿意數/患者數×100%。

2 結果

2.1 兩組術區切口Ⅰ期愈合率比較 術后半個月時，實驗組2例出現皮緣局部壞死，經換藥后痊愈，26例Ⅰ期愈合，實驗組Ⅰ期愈合率為92.9%。對照組7例出現皮緣部分壞死，經積極換藥處理后傷口愈合；1例術后第2 d出現直徑約3 cm的皮下血腫，清除血腫后，術后第5 d出現約2 cm×1 cm皮膚缺損，行Ⅱ期縫合；20例Ⅰ期愈合，對照組Ⅰ期愈合率為71.4%。實驗組Ⅰ期愈合率與對照組相比，P<0.05。

2.2 術后不同時間點兩組皮膚質地比較 術后不同時間點兩組皮膚質地檢測結果見表1。由表1可知，實驗組皮膚顏色在隨訪第6、12個月時較對照組顯著改善(P均<0.05)，皮膚含水量在隨訪第3、6、12個月時較對照組升高(P均<0.05)，皮膚摩擦力在隨訪第3、6、12個月時較對照組顯著改善(P均<0.05)。

2.3 兩組患者滿意度調查結果 術后第1個月，實驗組總滿意23例(滿意5例、非常滿意18例)，總滿意率82.1%；對照組總滿意21例(滿意5例、非常滿意16例)，總滿意率75%；兩組總滿意率相比，P>0.05。術后第12個月，實驗組總滿意27例(滿意2例、非常滿意25例)，總滿意率96.4%；對照組總滿意20例(滿意4例、非常滿意16例)，總滿意率71.4%；兩組總滿意率相比，P<0.05。

表1 術后不同時間點兩組皮膚質地比較

注：與對照組相比，﹡P<0.05。

3 討論

腋臭是整形美容外科的一種常見病。自1962年Skoog和Thyresson的報告以來，直視真皮下切除頂泌汗腺一直是腋臭的標準治療方法，但并發癥相對較多，如血腫、傷口裂開、切緣壞死、皮瓣壞死和瘢痕形成等[4～8]。近年來，乙醇灌洗或注射、吸脂輔助脂肪切除[9]、表面吸脂[10]、內鏡下刮除[11]等微創技術在腋臭治療中得到了廣泛應用[12,13]。這些技術最初是作為軟組織消融的手段發展起來的，具有侵襲性小、并發癥發生率低、手術時間短和康復時間短的優勢。但是，相比人工真皮下切除汗腺，這些技術都需要特殊的儀器，而且會導致較高的復發率[4,6,7]。小切口皮瓣手術汗腺切除治療腋臭是在直視下修剪去除汗腺組織的一種常規方法，而如何減少其術后并發癥，需要進一步深入研究。

SVF是自體脂肪經過消化、過濾、離心得到的混合細胞沉淀，包括ADSCs、間充質干細胞、周皮細胞、內皮細胞和巨噬細胞等，其中最主要的是ADSCs。SVF在由培養液加入血清、雙抗配置的培養基中培養，二次或三次傳代后即可獲得純化的ADSCs。近年來，對ADSCs的研究也十分火熱，但由于其獲得時間較長、需要體外培養、成本較高、涉及到血清等問題被嚴格監管，使得其在臨床試驗中的研究及應用受到一定限制。而SVF無需體外培養，將其應用于臨床時可與手術一起進行，方便快捷，同時還避開了一些倫理學問題。SVF被證實在軟骨修復[14]、體內骨再生[15]、提高脂肪移植成活率[16]、改善皮瓣生存能力[17]、增強乳腺癌術后乳房重建中的安全性[18]及跟腱病治療[19,20]等多個臨床實驗中均有較好的療效,這些都證實SVF具有促進血管再生和組織愈合的能力。本研究在一名醫師行小切口皮瓣手術治療腋臭時，由另外一名醫師同時抽取患者自體腹部脂肪，采用膠原酶消化、過濾及離心等處理，術中即獲得自體脂肪SVF移植，操作簡單，且不增加正常手術時間。部分患者抽脂后出現腹部稍微青紫現象，這在抽脂后經常出現，基本都在20天左右自行恢復。

本研究結果顯示，采用自體脂肪SVF移植輔助小切口皮瓣手術汗腺切除治療腋臭，切口Ⅰ期愈合率為92.9%，明顯高于對照組的71.4%，表明自體脂肪SVF可以促進術后切口Ⅰ期愈合。術后第1、3、6、12個月的隨訪時，應用多探頭皮膚測試系統檢測了實驗組與對照組的皮膚顏色、含水量、摩擦力，實驗組均較對照組有明顯改善，表明自體脂肪SVF在促進切口愈合的同時，還可以有效改善皮膚質地。在術后第1個月的隨訪調查中，患者滿意度在實驗組與對照組并沒有明顯差別，而隨著時間的推移，在術后第12個月隨訪時實驗組滿意度明顯提高。

綜上所述，自體脂肪SVF移植輔助小切口皮瓣手術汗腺切除治療腋臭，可以有效改善切口愈合和皮膚質地，患者遠期滿意度得到有效提高，臨床操作安全可行。