溫針灸結合穴位注射治療凍融胚胎移植者經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后子宮內膜容受性低下的臨床療效分析

蘇文武，高修安，潘佳蕾，高志云，鄧芳，何婉婷

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是治療不孕癥的主要手段之一，目前國內外IVF-ET的臨床妊娠率已達30%～40%，但仍有不少患者移植優質胚胎后妊娠失敗，醫學界普遍認為妊娠失敗的原因在于宮腔環境不良。行IVF-ET的女性患有子宮內膜息肉（EPs）是導致宮腔環境變差的重要原因，因為EPs容易引起宮腔不規則出血，引發子宮內膜慢性炎性反應，破壞胚胎植入的微環境并干擾胚胎著床，造成臨床不良妊娠結局［1］。據報道EPs在不孕人群中的發生率為1.4%～26.0%，EPs診斷金標準是宮腔鏡檢查，臨床常用治療方法為經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術（TCRP）［2-4］。然而，EPs患者行TCRP后，容易出現子宮內膜容受性（ER）低下，患者ER的恢復情況關系到胚胎能否移植及移植的結局；如何提高此類人群受孕成功率是當前迫切需要解決的問題。目前，大部分生殖中心常規采用藥物來調整ER，如戊酸雌二醇、生長激素、櫞枸酸西地那非等，通過改善患者內膜厚度、增加雌孕激素敏感度調整ER在臨床上取得了一定療效。而針灸作為中醫學中最具代表性的治療方式，近年來受到國內外學者廣泛關注并逐漸應用于IVF-ET中。本課題組前期研究已證明溫針灸能優化凍融胚胎移植（FET）失敗者宮腔環境、改善其ER、提高胚胎種植率［5］。本研究在前期工作基礎上，通過觀察溫針灸結合穴位注射治療FET者TCRP術后低ER的臨床療效，探討溫針灸結合穴位注射調節ER的作用機制，旨在為此類患者尋找一種安全有效調整ER的針刺技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年7月于佛山市婦幼保健院中醫科就診，在IVF-ET助孕周期中因EPs行TCRP，術后出現低ER的患者27例。按隨機數字表法將患者分為觀察組13例和對照組14例。兩組患者年齡、病程、FET次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。本課題已獲佛山市科技局和佛山市衛生和計劃生育局立項通過，經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究標準

1.2.1 納入標準 （1）在IVF-ET助孕周期中準備行FET者，年齡22～38歲，剩余優質冷凍胚胎數≥2個；（2）經陰道超聲檢查發現EPs，經宮腔鏡檢查并行病理檢查確診EPs；（3）因EPs行TCRP，術后出現低ER而取消胚胎移植；（4）簽署知情同意書。

本研究創新點：

（1）技術創新：在激素類藥物調整凍融胚胎移植（FET）女性子宮內膜容受性（ER）基礎上，采用針灸療法對經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術（TCRP）后宮腔環境變差、ER低下進行調整，創新性應用溫針灸、穴位注射等針刺技術于體外受精—胚胎移植（IVF-ET）治療中，從而幫助患者節省縮短進入周期行胚胎移植的時間；（2）理論創新：既往研究已認識到宮腔發生病變會導致ER下降，本研究認為宮腔病變引起的宮腔血流灌注下降、ER賦能不足是造成ER低下的關鍵所在；（3）具有雙學科協作、中西醫互補助孕特色。

1.2.2 排除標準 （1）因子宮解剖異常、子宮畸形、子宮內膜異位癥、子宮結核、宮腔粘連、子宮肌瘤宮腔異常因素等導致低ER者；（2）因輸卵管炎癥、輸卵管積水、盆腔積液、盆腔炎性疾病等導致低ER者；（3）IVF-ET助孕周期前曾因EPs行剔除術、診刮術者；（4）凝血功能異?；颊?，慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┱?、精神病者。

表 1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of basic information of patients in two groups

表 1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of basic information of patients in two groups

注：FET=凍融胚胎移植

組別 例數 年齡（歲） 病程（年） FET次數（次）對照組 14 30.5±3.2 3.3±1.2 1.6±0.6觀察組 13 30.6±3.6 3.4±1.5 1.5±0.6 t值 0.091 0.172 0.119 P值 0.931 0.851 0.897

1.3 治療方法 對照組患者于月經來潮第3天開始口服戊酸雌二醇片（Progynova，補佳樂，法國拜耳公司，進口藥品注冊證號H20120368，藥品批準文號J20130009，1mg/片）2 mg，1次/d，連續21 d，停藥后待下次月經來潮，連續治療3個月經周期，直至ER恢復（子宮內膜類型達到a型［6］，子宮內膜及內膜下血流類型達到A型［7］）行FET。觀察組患者在對照組基礎上于月經干凈后行溫針灸結合穴位注射治療，至排卵期停止，連續治療3個月經周期，直至ER恢復行FET。

溫針灸治療：患者取仰臥位，取中脘、氣海、關元、中極、歸來、子宮、足三里、三陰交穴，醫者雙手及穴位體表皮膚常規消毒，選擇0.35 mm×50 mm一次性無菌針灸針；腹部穴位舒張進針直刺至皮下15～20 mm，“得氣”后行提插法平補平瀉，以針感向少腹部放射為佳；下肢穴位夾持進針直刺至皮下10～15 mm，“得氣”后行捻轉法平補平瀉，以針感向遠端放射為佳；于露出皮膚的針身上夾墊兩層紙片，截取20 mm清艾條并用鑷子中央戳孔，將清艾條燃燒面朝向針尖放置在針柄上，燃盡除灰后更換新艾條繼續溫針；治療時間持續60 min，1次/d，5次溫針灸后休息1 d，于第7天行穴位注射，7 d為1個療程。

穴位注射治療：采用5 ml一次性注射器無菌抽取人胎盤組織液（湖南-格制藥有限公司生產，每安培規格2 ml，國藥準字S43020001）4 ml，取下腹部氣海、關元穴局部皮膚消毒后快速破皮進針，上下提插法“得氣”，注射器回抽確認無血后兩個穴位分別緩慢推注人胎盤組織液2 ml，使患者感覺下腹部有局部脹痛感，出針后棉簽按壓防止針孔出血及藥液外滲。

1.4 療效觀察 兩組患者治療前，于月經自然周期第8～10天開始，采用經陰道B超（陰超）及血促黃體生成素（LH）峰監測兩組患者卵泡發育情況，1次/2 d，當陰超下出現優勢卵泡、血監測出現LH峰時，通過陰超監測子宮內膜情況并做記錄。于每個治療周期后進行ER評估并做好ER相關參數記錄。ER相關參數包括子宮內膜類型（根據Gonen分型標準將內膜類型分為3型［6］：a型，典型三線型或多層子宮內膜，外層和中央為強回聲線，外層和宮腔中線之間為低回聲區或暗區；b型，均勻的中等強度回聲，宮腔中線斷續不清，內膜分層結構不清；c型，均質強回聲，無宮腔中線回聲）、子宮內膜及內膜下血流類型（根據Chien分型標準將子宮內膜及內膜下血流分為3型［7］：A型，子宮內膜內見血流信號并接近宮腔；B型，子宮內膜見血流信號，但未超過內膜厚度的1/2；C型，檢測到的血流信號僅局限于子宮內膜高回聲帶邊緣，未進入子宮內膜）。本研究主要觀察子宮內膜類型a型率和子宮內膜及內膜下血流類型A型率。

1.5 FET及妊娠診斷 實驗室常規解凍、復蘇胚胎后篩選優質胚胎（根據胚胎形態學評分1級胚胎為優質胚胎，即胚胎分裂球大小均勻，透亮，無碎片）行FET［5］；記錄行FET所需時間；于胚胎移植后14 d檢測血人絨毛膜促性腺激素（hCG）確定是否妊娠，28～35 d后行超聲檢查確定臨床妊娠。

1.6 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后ER相關參數比較 治療前兩組患者子宮內膜類型a型率、子宮內膜及內膜下血流類型A型率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組患者子宮內膜類型a型率、子宮內膜及內膜下血流類型A型率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者子宮內膜類型a型率、子宮內膜及內膜下血流類型A型率高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后ER相關參數比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of ER related parameters before and after treatment in two groups

2.2 兩組患者移植優質胚胎數、行FET所需時間及臨床妊娠率比較 兩組患者移植優質胚胎數、臨床妊娠率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組行FET所需時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者移植優質胚胎數、行FET所需時間及臨床妊娠率比較Table 3 Comparison of number of high-quality embryos transferred，time spent on FET and clinical pregnancy rate in two groups

3 討論

本課題組前期研究已證明溫針灸能優化宮腔環境、改善ER，提高FET失敗者的胚胎種植率和臨床妊娠率［5］；說明溫針灸在IVF-ET中具有“暖宮助孕”的作用。本研究基于前期工作，針對TCRP術后出現低ERFET婦女，在戊酸雌二醇片治療基礎上，利用溫針灸“暖宮”作用，并序貫聯合穴位注射對其進行干預治療，結果顯示觀察組治療后子宮內膜類型a型率、子宮內膜及內膜下血流類型A型率、臨床妊娠率雖高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義，可能由于本研究樣本量較小所致；而觀察組進行FET所需時間較對照組短，表明中西醫聯合治療更能有效調整ER，幫助TCRP術后患者子宮恢復，節省患者進入周期行胚胎移植的時間。

在IVF-ET中，ER狀態良好是胚胎植入的必備條件，任何破壞宮腔環境的因素均可造成ER下降并導致胚胎種植失敗。ER指子宮內膜處于一種允許胚泡黏附直至完成著床的狀態，受嚴格的時間和空間限制。子宮內膜種植窗期（WOI）僅為排卵后的第6～8 天，持續不到48 h；在此期間子宮內膜組織經歷形態學、細胞骨架、生化和基因上的改變，獲得一種短暫的、功能性的、卵巢激素依賴性的狀態，從而允許胚胎植入、啟動妊娠；人類子宮除此時期以外，胚胎無法與內膜成功建立聯系［8-10］。EPs是不孕女性最常見的宮腔異常因素，EPs的持續存在會引起不規則子宮出血，引發子宮內膜慢性炎性反應，破壞胚胎植入的微環境，使子宮ER下降，導致胚胎著床失?。?，11］。TCRP為不孕女性治療EPs的首選手術方式，但TCRP僅在宮腔內對息肉進行電切除，未對EPs致病原因進行干預，多項研究提示術后復發率居高不下［12-13］。TCRP屬宮腔微創手術，術后創面及宮腔微環境恢復需時較長，EPs患者在恢復期間易因創口愈合不佳及息肉復長出現低ER狀態。在IVF-ET中，由于WOI十分短暫，女性ER狀態實際上決定了胚胎是否適宜植入；EPs經TCRP后導致的低ER狀態、EPs高復發風險破均明顯減少了臨床醫生選擇FET的機會。因此，如何在短期內采取有效措施調整ER，使此類患者盡快進入周期并獲得移植成功，成為當前迫切需要解決的問題。

進入IVF周期女性患有EPs會引起子宮繼發病變、破壞宮腔環境，導致宮腔供血下降，造成女性胞宮發生“宮寒血弱”“子不得種”。溫針灸是在針刺的基礎上結合艾灸，燃燒的艾條通過針柄產生的熱傳遞和對穴位的直接熱輻射對穴位不同深度的組織產生溫熱刺激效應［14］。在腹部溫針過程中，艾柱緩慢燃燒所產生的熱能可高度集中在針上，通過針身持續傳至盆腔深部組織，并沿著一定方向或部位向子宮附件傳導、擴散；規律持續的溫針能有效改善盆腔血液循環和新陳代謝，起到暖宮散寒、活血通絡、溫陽補氣的作用［5］。人胎盤又名紫河車，具有益氣養血、健運脾胃、補腎填精、溫腎壯陽的功效。人胎盤經過酸性制劑水解后提取的組織液，是富含有蛋白質和肽類、類甾醇激素、磷脂、多糖等的混合物，具有有效成分濃度高、生物活性聚集、組織滲透性強的特點。研究表明，在人體穴位進行人胎盤組織液注射治療，穴位的主治作用與人胎盤組織液治療作用能相互配合直中該病病機，提高臟腑器官組織對營養物質的吸收、利用和轉化，促進組織損傷后再修復［15］。筆者認為，將胎盤組織液通過穴位注射到任脈上氣海穴和關元穴，以血肉有情之品助力受損胞宮修復，可起到滋陰補血、養宮助孕的作用。

本研究通過小劑量、規律性固定下腹部穴組進行人胎盤組織液注射，可綜合穴位定點持續刺激作用與藥物小劑量高濃度聚集優勢，讓藥物的治療作用與穴位的主治作用同步一致，使藥物藥理作用呈幾何數量級增加，發揮出“藥穴”最大補益療效［16］。在溫針灸后序貫進行胎盤組織液穴位注射，藥力通過任脈定向聚集作用于胞宮。胞宮在這種“溫”“通”“補”的治療作用下，宮腔血流灌注得到增強，內膜基底層血供不斷豐富，電切術后損傷創面可局部再修復，低ER狀態實現逆轉。因此，本研究認為較單純采用激素類藥物調整TCRP后低ER，采用溫針灸結合穴位注射更能增強宮腔血流灌注，并提高內膜損傷后再修復能力，從而幫助優化宮腔環境、縮短患者進入周期行胚胎移植所需時間，為胚胎著床創造良好條件。