無錫市2013—2017年社區宮頸癌篩查結果分析

俞秋霞，孫紅旭，韋 瑋

(南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院，江蘇 無錫 214000)

宮頸癌及乳腺癌(“兩癌”)是女性臨床最常見的兩種惡性腫瘤，它的發生給家庭、社區和國家都帶來了較大的影響和經濟負擔。為了提高婦女的健康水平，降低宮頸癌、乳腺癌的發病率，2009年起江蘇省啟動了婦幼重大公共衛生服務項目，即“兩癌”免費檢查項目。2012年之前，無錫市各社區衛生服務中心主要以宮頸巴氏刮片檢查這種傳統檢查方法為宮頸癌主要的篩查方法。為了判斷當前無錫市女性人乳頭瘤病毒(HPV)的感染情況、提高社區宮頸癌及癌前病變篩查率，2012年起我們逐漸開展主要對全市35～64歲婦女的宮頸癌篩查，在與參與篩查者簽訂知情同意書后，首先對目標人群進行HPV分型檢測，然后對HPV陽性者行宮頸新柏氏液基細胞技術(TCT)檢查，兩項均陽性者進一步行陰道鏡及宮頸組織學檢查。本研究主要對2013—2017年無錫市全市各社區已婚婦女的免費宮頸癌篩查資料進行回顧性統計分析，了解宮頸HPV的感染情況、宮頸癌及宮頸高度癌前病變的檢出率，評價社區宮頸HPV分型檢測作為初篩工具在社區宮頸癌篩查中的實際應用效果，并提出干預措施。

1資料與方法

1.1資料來源

2013—2017年對無錫市各社區衛生服務中心轄區內有當地戶籍的已婚婦女行免費宮頸癌篩查，共計748 359人次，主要以34～64周歲年齡段的婦女為主。

1.2研究方法

1.2.1 HPV檢測

所有受檢婦女填寫病史資料及簽訂患者知情同意書后，由社區衛生服務中心婦科醫師，采用專用宮頸細胞采樣刷，采樣刷進入宮頸口逆時針轉動5周，刷取宮頸轉化區細胞，將采樣后的刷頭這段放入專用細胞保存液的取樣管中。分離提取DNA，通過聚合酶鏈式反應(PCR)擴增，雜交，顯色，然后根據HPV分型的分布圖，最后判斷HPV亞型情況。該檢測由我院與深圳華大基因公司合作，采用HPV可算擴增分型測試試劑盒，可檢測16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68共14種高危亞型HPV和6、11共2種低危亞型HPV。

1.2.2 TCT檢查

宮頸HPV陽性患者，進一步行宮頸TCT檢查分流。由各社區衛生服務中心婦科醫師，用專用的宮頸細胞采樣刷，按規范刷取宮頸轉化區的細胞后，保存于專用的保存液中。全市標本均送至我院病理科，采用膜式液基細胞學方法制片，病理科診斷組醫師采用TBS(the Bethesda system)分級系統給出圖文報告，包括：未見惡性細胞和上皮內病變細胞(NILM)、非典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)、鱗狀上皮內低度病變(LSIL)、鱗狀上皮內高度病變(HSIL)、鱗狀細胞癌、非典型腺細胞(AGC)、傾向瘤變的非典型腺細胞、頸管原位腺癌、腺癌。為統一細胞學和組織學診斷術語，根據TBS系統，LSIL為宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ，HSIL包括CINⅡ和CINⅢ。

1.2.3 陰道鏡下宮頸病理組織學檢查

對宮頸HPV分型檢測陽性及TCT≥ASCUS者進行陰道鏡檢查，鏡下觀察宮頸上皮及血管，涂3%醋酸后再觀察邊界、形態、顏色、血管。在陰道鏡圖像異常區取組織活檢，并同時行宮頸管搔刮術，宮頸活檢組織及宮頸管刮出物均送病理檢查，由同一批專業病理醫生閱片并作出病理學診斷。具體描述：①正常或炎性；②宮頸上皮內瘤變：分為CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ；③宮頸浸潤癌。

1.3統計學方法

采用SAS 9.1.3軟件進行數據分析，計數資料兩組間的比較使用卡方檢驗，趨勢檢驗使用Cochran-Artimage方法，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 2013—2017年無錫市宮頸HPV檢測情況

如表1所示，2013—2017年無錫市全市各社區衛生服務中心歷年參加宮頸病變篩查婦女人數，分別為185 328人、116 997人、158 763人、113 173人和174 098人，HPV陽性人數及陽性率分別為23 935人(12.91%)、11 391人(9.74%)、18 526人(11.67%)及12 327人(10.89%)、17 415人(10.00%)，2013—2017共篩查人群748 359人次，陽性率為11.17%，2013—2017年HPV陽性率比較存在統計學差異(χ2=1 098.71，P<0.0001)。

表1 2013—2017年宮頸HPV陽性率

2.2 2013—2017年無錫市HPV陽性者宮頸TCT檢測情況

2013—2017年TCT共檢查57 899人，TCT報告陽性者14 153人，占24.44%，見表2。2013年TCT陽性率為22.15%，2014年TCT陽性率為29.52%，2015年TCT陽性率為24.57%，2016年TCT陽性率為23.91%，2017年TCT陽性率為23.58%。2013—2017年TCT陽性率比較存在統計學差異(χ2=174.30，P<0.0001)。

表2 2013—2017年HPV陽性者宮頸TCT檢測情況(n)

2.3 2013—2017年無錫市宮頸HPV、TCT均陽性者病理檢測情況

陰道鏡下宮頸組織病理檢測情況及癌前病變、宮頸癌檢出情況如表3和表4所示。2013—2017年病理確診的宮頸癌前病變(CINⅠ+CINⅡ+CINⅢ)分別為681人、571人、662人、323人和624人，宮頸癌前病變檢出率分別為3.67‰、4.88‰、4.17‰、2.85‰、3.58‰，平均為3.82‰，各年份宮頸癌前病變檢出率比較存在統計學差異(χ2=70.94，P<0.0001)；2013—2017年病理確診的宮頸癌共116人，宮頸癌檢出率分別為18.89/10萬、17.09/10萬、13.86/10萬、13.25/10萬、13.79/10萬和15.50/10萬，總體呈逐年下降的趨勢，但是比較無統計學差異(趨勢性χ2=2.54，P>0.05)。

表3 2013—2017年宮頸HPV、TCT均陽性者病理檢測情況(n)

表4 2013—2017年宮頸癌前病變和宮頸癌檢出情況(n)

3 討論

3.1無錫地區社區衛生服務中心宮頸癌篩查流程選擇

宮頸癌是婦女臨床常見的惡性腫瘤，發病率位居全世界女性惡性腫瘤的第3位[1]。在發展中國家，宮頸癌是導致女性死亡的主要惡性腫瘤之一，與其他惡性腫瘤相比，宮頸癌多發病于中年婦女，具有比較明確的致病因素，即高危型HPV的持續感染。宮頸惡性腫瘤有較長一段時間的癌前病變期，早期發現宮頸癌前病變，可通過手術治愈，因此篩查是早期發現和防治宮頸癌的重要途徑[2-3]，是一種可以預防和治療的惡性腫瘤。癌前病變的早期檢出，大大降低了宮頸癌的致死率，提高了廣大農村婦女的生產和生活質量。目前中國預防宮頸病變的最有效方法仍然是進行定期的癌前病變篩查。近年來，各項宮頸檢測技術逐漸應用推廣至基層醫療機構，包括宮頸細胞學檢測技術、HPV分型檢測技術、陰道鏡下宮頸組織病理學檢查技術，使宮頸癌早期篩查和診斷工作更順利地開展。在各項檢測技術中，特異度較高的細胞學檢查與靈敏性較高的HPV檢測的聯合應用，作為宮頸癌初篩手段，具有更高的嚴謹性和科學性，是目前公認的宮頸癌初篩方案[4]。目前臨床常用的HPV的檢測方法，有PCR方法、HPV-DNA雜交捕獲技術、原位雜交技術、核酸印跡原位雜交及斑點印跡等，其中第2代雜交捕獲技術(HCⅡ)被美國FDA批準用于臨床，其優點有臨床操作簡便、效率高且標準化，臨床敏感性高[5]，其缺點為對檢驗設備要求高，檢測費用較高，并且不能進行HPV分型檢測，交叉雜交可引起假陽性，特異度降低。本市社區宮頸癌初篩采用的是PCR方法，該項檢測技術可以對HPV陽性感染進行確診，同時進行HPV分型，其檢測費用與HCⅡ-HPV相比明顯降低，但其缺點為樣品間易交叉污染可導致假陽性，其敏感性和特異性變化較大，缺乏一致的診斷標準。在無錫市的宮頸癌篩查流程中，HPV初篩陽性者或肉眼觀察懷疑宮頸病變者，進行TCT檢查分流，HPV與TCT均陽性者行陰道鏡下宮頸組織病理檢查。采取此流程，最大程度地滿足了大規模宮頸癌篩查的目的，大大減少了一些不可必要的創傷檢查，提高了宮頸組織病理檢查的陽性檢出率，并且降低了無錫市宮頸癌篩查的經濟支出。

3.2無錫地區宮頸癌及癌前病變發病情況

2013—2017年，無錫地區宮頸癌前病變檢出率分別為3.67‰、4.88‰、4.17‰、2.85‰、3.58‰(18.89/10萬、17.09/10萬、13.86/10萬、13.25/10萬、13.79/10萬)，基本呈逐年下降趨勢，說明在社區宮頸癌篩查中本流程作為初篩手段的可行性及有效性，通過系統規范的宮頸癌篩查，婦幼保健機構能早期發現、早期診斷并處理宮頸癌前病變及早期宮頸癌，有效降低了全市婦女宮頸癌發病率和死亡率。

3.3社區宮頸癌篩查項目中存在的問題及建議

在社區宮頸癌篩查過程中，一些中老年婦女對宮頸癌防治知識認識不足，自我保健意識差，認為自身沒有不適癥狀，不愿接受檢查。在HPV分型檢測初篩中，因取材方法不當，致使HPV標本檢測失敗或假陰性，從而導致個別病患漏診，未能進行早期診斷早期治療。HPV樣品間交叉污染等原因，導致HPV檢測結果假陽性，增加了部分不必要的進一步檢查。HPV初篩后，HPV陽性者行TCT檢查分流，HPV及TCT均陽性者行宮頸組織病理學檢查。每次分流，均有部分患者拒絕接受進一步檢查而選擇門診隨訪，另有部分患者轉入上一級醫院進一步診治，導致部分患者失訪。2013—2017年，HPV分型檢測及TCT均陽性者，共計14 153人次，其中參與陰道鏡下宮頸活組織檢查者11 984人次(84.67%)。統計數據提示了未來在社區宮頸癌篩查工作中，在已經形成的規范化、制度化的工作模式中，我們仍需要進一步探索，改善流程，通過加大健康宣傳教育的力度，提高轄區內婦女參與檢查的主動性；加強管理，提高基層篩查技能；開展業務培訓，降低漏診率；同時增加政府對婦女宮頸癌篩查的投入。通過全市共同參與，努力做到早發現、早診治，提高婦女生活質量。

綜上所述，宮頸癌篩查作為“兩癌”篩查工作之一，作為一項婦幼重大公共衛生服務項目，已經初有成效，定期開展此項目，有利于提高廣大婦女的自我保健意識和健康水平，有利于提高居民滿意度，有利于增加社會和經濟效益，有必要進一步推廣和長期堅持。