經腹部和經陰道超聲檢查在前置胎盤診斷中的對比分析

閻紅衛,李亞麗,黃曉新

(1.西安高新醫院婦產科；2.超聲科，陜西 西安 710077)

前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。前置胎盤是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一[1]，如未能及時診斷并處理，將會嚴重危及母兒生命健康。因此，對前置胎盤的準確診斷是臨床處理的關鍵。經腹部超聲(transabdominal sonography， TAS) 及經陰道超聲(transvaginal sonography， TVS)是目前臨床上對胎盤定位最常用的方法[2]。故本文通過前瞻性橫斷面研究，對以上兩種超聲檢查方法的診斷效率進行了全面的比較分析。

1資料與方法

1.1研究對象

從2016年8月至2018年8月，于我院共招募了在妊娠28周或之后出現陰道異常出血，或者沒有異常出血但在以前的檢查中懷疑有前置胎盤的孕婦，排除其中生命體征或胎兒狀況不穩定的病例，共納入研究對象75名，平均年齡(33.0±5.4)歲，平均孕周(33.1±3.6)周。所有研究對象均知情同意，接受本研究的檢查。

1.2研究方法

所有孕婦均由兩位醫生分別進行TAS和TVS以完成對前置胎盤的診斷，并前瞻性收集每位孕婦分娩時的最終結果作為金標準。①使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率選擇3.5Hz，陰道探頭頻率選擇7.5MHz。②TAS檢查時，孕婦適度充盈膀胱，仰臥位，先進行常規胎兒超聲檢查，了解胎兒一般情況，注意胎盤下緣與宮頸內口的關系，并測量胎盤下緣與宮頸內口的距離。③TVS檢查時，孕婦排空膀胱，取膀胱截石位。檢查前于探頭涂少量藕合劑，套保護膜，將探頭緩慢插入陰道中上部，調整探頭以清晰顯示宮頸內口，觀察宮頸內口與胎盤下緣的關系并測量。

1.3觀察指標

診斷標準：①完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內口；②部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內口；③邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達宮頸內口，但未覆蓋宮頸內口。以分娩時的診斷為金標準，比較TAS和TVS診斷前置胎盤的一致率及篩檢效率，同時比較兩種檢查方法對前置胎盤篩檢的整體診斷價值。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。計數資料用構成比或者率[n(%)]描述，組間比較采用χ2檢驗。以分娩時的診斷為金標準，運用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析TAS和TVS在前置胎盤診斷中的價值，并計算靈敏度、特異度、診斷一致率(Kappa檢驗值)、曲線下面積(AUC)以及95%可信區間(CI)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 TAS及TVS對前置胎盤的篩檢情況

在75個研究對象的分娩診斷中，前置胎盤共45例，非前置胎盤30例；對45例前置胎盤患者的超聲診斷中，TAS正確診斷出前置胎盤患者38例，正確篩檢出非前置胎盤27例；TVS正確診斷出前置胎盤患者42例，正確篩檢出非前置胎盤29例。兩種檢查方法與分娩診斷結果間的一致性較好，Kappa值分別為0.73和0.89，均P<0.05。見表1。

表1 TAS及TVS診斷前置胎盤的一致性檢驗(n)

2.2 TAS及TVS對前置胎盤的篩檢效率比較

對TAS和TVS的篩檢效率進行比較，結果顯示TVS對前置胎盤診斷的靈敏度、特異度顯著高于TAS(93.33%vs.84.44%，96.67%vs.90.00%)；同時，TVS對前置胎盤診斷的誤診率和漏診率顯著低于TAS(3.33%vs.10.00%，6.67%vs.15.56%)。兩種方法的篩檢效率的差異具有顯著的統計學意義，χ2=4.30，P<0.05。見表2。

表2TAS及TVS對前置胎盤篩檢效率的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of placenta previa screening efficiency by TAS and TVS[n(%)]

2.3經ROC曲線對兩種超聲檢查方法篩檢價值的比較

將TAS和TVS檢查結果納入ROC曲線模型，結果顯示，TVS的ROC曲線下面積高于TAS(AUC:0.95vs.0.87)，見圖1。并且兩種診斷方法對前置胎盤的篩檢均有顯著診斷價值，P均<0.01，見表3。

圖1 TAS及TVS診斷前置胎盤的ROC曲線圖

表3TAS及TVS診斷前置胎盤的ROC曲線下面積比較

Table 3 Comparison of the area under ROC curve of TAS and TVS in the diagnosis of placenta previa

3討論

3.1前置胎盤的超聲診斷

由于超聲可以清晰顯示子宮壁、宮頸內口、胎先露部和胎盤位置，早已取代臨床檢查成為診斷前置胎盤的首選方法。其中TAS因其無創操作優勢，是患者最容易接受也是臨床中最常用的檢查方法；TVS和經會陰超聲是近年來發展起來的診斷前置胎盤的重要方法。盡管TVS可能具有更高的準確性[3]，因其不易于被患者接受，同時有部分學者認為TVS操作有可能導致出血和感染的風險，因此其臨床應用受到了一定的限制。大量研究證實前置胎盤患者即使有陰道出血，TVS檢查并不會增加陰道出血量，這就說明了這種檢查方法比較安全[4-5]。本研究結果顯示TAS和TVS對前置胎盤的診斷與分娩時的診斷均具有良好的一致性(Kappa值分別為0.73和0.89，均P<0.05)。

3.2 TAS與TVS對前置胎盤診斷效率的比較

本研究在對兩種檢查方法診斷前置胎盤的準確性的對比分析中發現：TVS對前置胎盤診斷的靈敏度、特異度顯著高于TAS(93.33%vs.84.44%，96.67%vs.90.00%)，且誤診率和漏診率顯著低于TAS(3.33%vs.10.00%，6.67%vs.15.56%)。這可能是因為妊娠晚期胎頭下降，TAS檢查時，胎盤下緣和宮頸內口易受到胎先露部的干擾而難以清晰顯示；有時因膀胱充盈過度導致子宮下段及宮頸拉長，出現胎盤前置的假象，影響了臨床醫生的判斷[6-7]。國內外學者進行了大量的研究得出，TVS對前置胎盤的敏感度較高，假陽性率相對較低，與本研究結果較一致。TVS檢查可避免患者肥胖、下腹部瘢痕組織以及胎兒的遮擋，因此能得到較為清晰的圖像，而且孕婦不需要充盈膀胱，可防止膀胱過度充盈而出現胎盤前置的假象，這就降低了誤診和漏診的幾率[8]。

綜上，TAS與TVS對前置胎盤診斷效率均較好。因此，臨床懷疑孕婦為前置胎盤時，如TAS檢查顯示的效果不理想，可以選擇兩種檢查方法聯合使用，相互補充[9]。這樣可以顯著提高妊娠晚期前置胎盤診斷的準確性，為臨床醫生提供可靠的診斷依據，將母嬰的危險降到最低。