高齡備孕女性葉酸利用能力及環境因素分析

王艷霞，屈鵬飛，郭 娜，米 陽

(西北婦女兒童醫院產科，陜西 西安 710000)

近年來，隨著我國人口結構的變化，實施二孩生育政策后，高齡孕婦增多，其不良妊娠結局及母兒并發癥亦得到重視。出生缺陷與環境因素及備孕是否補充葉酸有相關性。亞甲基四氫葉酸還原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因是葉酸和血同型半胱氨酸代謝中的關鍵酶，其活性降低可導致葉酸吸收利用障礙[1]，導致多種出生缺陷[2]。高齡備孕婦女是出生缺陷的高危人群，本文擬調查分析西安地區高齡備孕婦女相關環境因素及MTHFR基因多態性，旨在進行更合理的圍產期指導。

1研究對象與方法

1.1研究對象

在西北婦女兒童醫院門診檢查的備孕婦女中，隨機抽取自愿參加孕前優生健康檢查的漢族婦女為研究對象，簽署知情同意書，根據備孕婦女年齡分為研究組及對照組(年齡≥35歲為研究組，年齡<35歲為對照組)，并發放調查問卷，采集研究對象的年齡、生活環境等一般資料，調查其相關環境因素。在研究過程中，最終研究組納入1 109人，平均年齡(38.45±3.81)歲，對照組共納入1 344人，平均年齡(29.44±5.33)歲。

1.2 MTHFR基因型檢測方法

采集研究對象口腔黏膜上皮細胞，采用熒光定量PCR、DNA測序等方法檢測MTHFR基因C677T判斷葉酸利用能力。根據葉酸利用能力分為低度風險(CC)、中度風險(CT)、高度風險(TT)。

1.3環境因素調查

采用問卷調查方法，所有調查對象簽署知情同意書后，對其發放調查問卷，問卷內容涉及妊娠相關環境，包括生活居住環境、教育情況、飲食情況、接觸的不良環境情況等。

1.4統計學方法

2結果

2.1 MTHFR基因型分布情況

2 453名備孕婦女中， MTHFR基因型CT和TT分別為657例、1 075例，占26.78%、43.83%，說明本地區備孕婦女葉酸利用能力不高，需要給予關注并合理個體化指導補充葉酸。備孕婦女葉酸利用能力比較見表1。

表1西安地區備孕婦女MTHFR基因多態性分布

Table 1 Distribution of MTHFR gene polymorphism in pregnant women in Xi’an

2.2相關環境因素調查分析

兩組婦女在居住地、教育程度、職業、家族出生缺陷病史、飲酒、食用蔬菜水果、飼養寵物、半年內家庭房屋裝修、接觸毒物藥物放射線等方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但是在不良孕產史(主要稽留流產、既往生育過出生缺陷兒)比較中，研究組均高于對照組(均P<0.05)。另外，調查兩組孕婦被動吸煙情況，發現兩組婦女被動吸煙率分別達18.31%和22.92%，說明社會公共場所對于吸煙的重視及管理還不夠。兩組婦女主動口服葉酸/復合維生素比例分別達98.91%和92.34%，說明大多數婦女都有口服葉酸的意識。兩組備孕婦女相關環境因素對比見表2。

表2兩組婦女相關環境因素對比[n(%)]

Table 2 Comparative analysis of two groups in environmental factors[n(%)]

注：*為Fisher’s確切性概率分析。

3討論

隨著醫學的發展，新生兒死亡率明顯降低，但出生缺陷問題逐漸凸顯，我國每年新增出生缺陷人數達90萬。隨著二孩政策開放，高齡高危孕婦比例增多，出生缺陷也應更加得到重視。已經有大量的研究表明，葉酸的缺乏與多種出生缺陷(如先天性心臟病、唐氏綜合征、神經管畸形、唇腭裂)及不孕癥、早產等不良妊娠結局相關[3]。葉酸在DNA合成、甲基化、生長發育和基因表達等方面發揮重要作用[4]。妊娠前補充葉酸對降低出生缺陷有明顯的預防作用。MTHFR基因是葉酸代謝的關鍵酶，在不同的地區不同人群中其表達具有多態性，其一些突變類型可降低酶的活性，導致葉酸代謝障礙[5]。不同地區應根據其地區特點，對備孕婦女進行合理的孕期指導。

3.1環境因素與出生缺陷的關系

出生缺陷是指新生兒在出生前發生的身體結構、功能或代謝的異常[6]，是導致早期流產、死胎、圍產兒死亡、嬰幼兒死亡和先天殘疾的主要原因。各種出生缺陷不但嚴重影響兒童生存質量，影響家庭和諧幸福，也給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔，遠期也影響人口質量和素質。目前，孕前及孕早期補充葉酸，降低出生缺陷，已得到社會各方面認可，但是如何更加合理更加精準的個體化用藥還是我們努力研究的目標。雖然目前我國報道的出生缺陷率為5.6‰[6]，根據西安市統計學年鑒，目前西安地區報道的出生缺陷率為7.9‰～9.3‰，每年有648～760名出生缺陷新生兒出生，這項指標高于國家平均水平。由于我國人口多基數大，雖然出生缺陷率不高，但是乘以龐大的人口基數，結果依然不容樂觀。出生缺陷與很多因素有關，如染色體異常、環境因素、免疫因素、不明原因等。在我們的研究中，本地區女性飲食方面基本均衡，絕大部分婦女能均衡膳食合理營養，合理補充蔬菜水果，并能夠避免接觸不良藥物、毒物等。但是，值得重視的是，被動吸煙率仍然較高，這仍然是一個值得重視的社會問題，說明一部分人對于吸煙的危害認識不足，大部分吸煙接觸者為被動吸煙，社會公共環境依然有待優化，有待進一步在公共場所禁煙。本地區婦女主動補充葉酸或者復合型微量元素者達90%以上，說明本地區備孕婦女對葉酸補充的認識較為充足，依從性好，且研究組能更加主動地補充葉酸，更加重視有計劃懷孕及備孕。

3.2 MTHFR基因多態性

MTHFR是葉酸和血半胱氨酸代謝過程中的關鍵酶，它的作用是在葉酸代謝通路中，將5,10-亞甲基四氫葉酸轉化成5-甲基四氫葉酸，5-甲基四氫葉酸有生物活性，它進入甲基傳遞通路后，把甲基遞給同型半胱氨酸，使血漿同型半胱氨酸保持在較低水平[7]。MTHFR基因相關位點的突變，尤其是CT型和TT型突變，可導致MTHFR酶活力的下降，酶耐熱性降低，影響葉酸和血半胱氨酸代謝，使同型半胱氨酸濃度升高，可能會導致妊娠女性血液呈高凝狀態，形成微血栓，影響母胎血流，導致胎盤梗死或者循環不足。與此同時，MTHFR酶活性下降也影響葉酸的代謝和利用，導致嘌呤、嘧啶和核酸的代謝及DNA甲基化過程受影響，這些都是引起出生缺陷及不良妊娠結局的原因。因此，這些代謝特點，均能導致不良妊娠結局，包括早期妊娠的丟失、唇腭裂、先天性心臟病、唐氏綜合征、妊娠期高血壓疾病等的發生率增加。MTHFR C677T基因第677位的點突變產生的3種基因型，即CC、CT和TT，使編碼的纈氨酸替代丙氨酸，CT型的酶活性是CC型的65%，TT型的活性僅為CC型的30%[8]。MTHFR基因C677T位點突變頻率在不同國家、同一國家的不同地區和不同種族的分布有顯著差異[9]。我國不同省份不同民族人群MTHFR基因分布也有自身特點，但總體趨勢是隨著地理緯度的增加，TT型突變增加，即北方居民TT型突變高于南方，北方婦女葉酸利用能力低于南方地區，這與出生缺陷北方高于南方的報道也基本相符。針對西安地區育齡婦女，楊文方等[10]研究西安地區漢族孕齡女性MTHFR基因位點的基因多態性，C677T位點突變中，TT類型的突變頻率為53.3%，認為西安地區漢族孕齡女性MTHFR基因C677T位點突變型T的頻率較高，因此，認為本地區婦女葉酸代謝利用能力不足，需要進行更加合理的補充。本研究中，CT型和TT型突變占據MTHFR基因類型的近70%，本地區婦女葉酸代謝主要以中風險及高風險為主，亦說明本地區婦女葉酸代謝能力較低。因此，是否需要提高早期葉酸的干預劑量，獲得更理想的一級預防效果，還有待于我們進一步研究。

綜上所述，由于不同地區不同民族不同生活環境，MTHFR基因多態性等影響，葉酸補充個體差異較大。我們可以盡早了解MTHFR基因型，了解評估葉酸代謝利用能力，指導個體化補充葉酸。對攜帶風險CT或者TT基因的育齡女性有針對性地實施葉酸增補，可降低因MTHFR基因突變帶來的不良妊娠結局風險。同時，強調不良生活環境及生活習慣的差異，盡可能地減少不良環境暴露，降低環境因素導致的先天性出生缺陷。