早產兒全身運動質量評估等新生兒神經運動發育評估的相關性研究

閆紅霞，沈 鵬，倪仙玉，劉 林，李文駿，趙戰絨，高美茹，張 倩，李艷君，王 妍，王 婷

(咸陽市兒童醫院 陜西中醫藥大學附屬咸陽彩虹醫院，陜西 咸陽 712000)

隨著醫療技術的不斷發展和新生兒重癥監護室 (NICU)的設立和發展，使早產兒存活率大大提高，但與此同時，神經系統后遺癥的發生率也隨之增高，給患兒的生長發育以及預后帶來了十分不利的影響，其發生運動、認知或行為障礙的概率也很高[1]。早期發現患兒的神經功能異常，及時實施康復干預，可改善腦功能降低腦癱的發生率。目前全身運動質量評估(GMs)，新生兒行為神經測評(NBNA)，20項神經運動檢查是國內常用的高危兒測評方法，這些測評方法之間的一致性如何？未見相關的分析。本研究對88例早產兒進行NBNA、20項神經運動檢查與GMs評估，分析3種方法評估結果之間的相關性，為臨床檢測工作提供理論依據。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2017年6月至2019年5月來咸陽彩虹醫院兒童保健康復科的早產兒為研究對象。納入標準均符合以下條件：①胎齡<37周；②完成了NBNA、20項、GMs三項檢查的兒童。排除標準:①先天遺傳代謝性疾病；②測評時間不符合要求者；③失訪者；④體重≥2 500g。最終共有88例患兒納入該研究，其中男童48例，女童40例；出生胎齡26～31周20例，32～33周33例，34～36周35例；出生體重1 020～2 480g，其中1 000～1 499g 36例，1 500～2 499g 52例。

1.2方法

1.2.1 GMs評估

由獲得歐洲GMs 評估證書的醫務人員在小兒糾正胎齡(5±1)周時行扭動運動階段GMs評估，結果為：正常記為陰性；異常(包括單調性、痙攣-同步性和混亂性)記為陽性。在小兒糾正胎齡(15±1)周月齡時做不安運動階段GMs評估，結果為：正常不安運動記錄為陰性，異常不安運動(包括缺乏和異常性不安運動)記錄為陽性[2]。

1.2.2 NBNA測評

NBNA評估時間為糾正胎齡2周，檢查要求在安靜、半暗、溫暖的室內環境中進行，由有資質的專業人員進行檢查，檢查時間要求在喂奶1h后，限時10min，檢查項目包括行為能力6項，主動、被動肌張力8項，原始反射3項，一般狀態3項，共20項；每項評分有3個分度(0、1、2分)，滿分為40分，得分越低表示神經行為能力越低，得分在36～40分為正常，<36分為異常，記為陽性。

1.2.3神經運動20項檢查

0～1歲20項神經運動檢查包括6個部分，行為能力3項(對紅球追蹤、對人臉追蹤、對聲音反應)、姿勢和自然運動活動2項(ATNR、持續手握拳)、被動肌張力4項(內收肌角、腘窩角、足背屈角、圍巾征)、主動肌張力和主動運動6項(拉坐姿勢和頭豎立、俯臥位、瞬間獨坐姿勢、手主動抓物、翻身、主動爬)，深鍵反射及姿勢反應3項(膝反射、側面支撐反應、降落傘反應)、姿勢反應2項(立位懸垂反應、俯臥位懸垂反應)。除行為能力3項(對紅球追蹤、對人臉追蹤、對聲音反應)外，其余項目任意一項異常記錄為陽性，反之記錄為陰性[3]。評估時間為糾正胎齡1個月和3～4個月時各做1次，評估者為長期從事兒童保健工作并獲得專業培訓的有資質的醫務人員。

1.3統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，兩種檢查方法的一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa值的判斷標準為：Kappa<0.4說明一致性較差；Kappa為0.4～<0.75說明一致性一般，Kappa≥0.75說明一致性較好，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三種方法測評結果

NBNA評估結果為正常79例，異常9例(10.2%)。20項評估結果：糾正月齡1個月時正常58例，異常30例(34.1%)；糾正月齡3～4個月時正常73例，異常15例(17.0%)。GMs評估結果：扭動運動階段正常扭動運動39例，異常49例(55.6%)，其中單調性 GMs 47例，痙攣-同步性1例，混亂性GMs 1例；不安運動階段正常不安運動82例，異常6例(6.8%)，其中不安運動缺乏3例，異常性不安運動3例，見表1、表2。

表1 GMs扭動階段三種評估結果(n)

注：*指糾正月齡1個月時的20項神經運動檢查；#指扭動階段時的GMs檢查。

表2 GMs不安運動階段3種方法測評結果(n)

注：*指糾正月齡3～4個月時的20項神經運動檢查；#指不安運動階段時的GMs檢查。

2.2 GMs扭動階段三種評估方法結果相關性

GMs扭動階段三種評估方法相關性結果為：GMs質量評估與20項神經運動檢查，20項神經運動檢查與NBNA檢測結果具有較低的一致性，而GMs質量評估與NBNA檢查結果無一致性，見表3。

表3 扭動階段三種評估方法結果相關性分析

注：*指糾正月齡1月時的20項神經運動檢查；#指扭動階段時的GMs檢查。

2.3不安運動階段三種評估方法結果相關性

不安運動階段GMs質量評估與20項測評結果，GMs質量評估與NBNA測評結果，20項與NBNA測評結果均具有中度程度的一致性，見表4。

表4 不安運動階段三種評估方法結果相關性分析

注：*指糾正月齡3～4個月時的20項神經運動檢查；#指不安運動階段時的GMs檢查。

3討論

3.1早產兒腦發育評價仍需進一步深入

早產兒是一個特殊的群體，部分早產兒的神經系統發育并不成熟，在受到窒息、感染、膽紅素腦病、低血糖、妊娠期高血壓疾病等多種因素影響下，可能會出現腦損傷，使他們的精神運動發育落后率和殘障發生率要遠高于足月兒。有研究表明導致腦癱的高危因素，早產排在首位，早產兒的腦癱發生率高達42.1%[4]，是足月兒的25.16倍[5]，早期發現經系統發育的異常，積極給予有效的干預，對降低殘障發生率，提高早產兒生活質量具有重要意義。因此，正確認識并評價早產兒的腦發育情況以及發展規律，對減輕早產兒腦損傷的程度以及減少神經系統后遺癥的發生具有重要臨床價值。目前，臨床中對于早產兒腦發育評估方法有限，主要是以MRI檢測為主，存在一定局限性[6]。 NBNA、20項神經運動檢查與GMs評估是評估早產兒腦損傷的重要測評工具，三種方法各有自己的側重點和適宜的月齡段，三種方法評估結果之間的相關性有待進一步探討。

3.2 NBNA、20項神經運動檢查與GMs評估之間的相關性分析

本研究結果提示扭動階段和不安運動階段GMs質量評估與20項均有相關性，在扭動階段為弱相關，而在不安運動階段呈中等程度相關，與鐘晨等[7]報道的GMs和20項檢查法在不安運動階段對高危兒神經運動檢查具有中等程度一致性結果相似。GMs質量評估與NBNA的關系為扭動階段兩者無相關性，但在不安運動階段兩者具有中等程度相關性。NBNA質量評估與20項運動檢查在扭動階段為弱相關，而在不安運動階段呈中等程度的相關性。提示三種檢查結果具有一致性，但一致性為低或中等，提示三種檢查結果有一定的一致性，但各有自己的側重點，三種檢查不能相互替代。本研究存在樣本量小的不足，且相關的研究報道較少，故相關的結果有待進一步驗證和深入。

綜上所述，GMs質量評估與NBNA、20項檢查具有相關性，但各有特點，GMs質量評估聯合20項和/或NBNA，能有效發現神經系統發育異常兒。