城鄉居民大病保險業務客戶身份識別工作探討

范軍濤 平安養老保險股份有限公司青島分公司

2014年11月17日，國務院國務院辦公廳發布《關于加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50號），標志著商業保險機構承辦城鄉居民大病保險業務開始在全國范圍內全面推進。城鄉居民大病保險業務投保人為地方政府授權的部門，被保險人為大病保險開展地區參加城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人。因城鄉居民大病保險業務是政府主導的惠及民生業務，具有政策性保險的屬性，如何既要做好保險公司的服務工作，讓政府、參保（合）人滿意，避免出現群眾投訴，又要根據反洗錢法律法規的規定，做好該項業務的客戶身份識別的相關工作，是承辦城鄉居民大病保險業務的保險公司需要面對的一項問題。

本文以人民銀行、銀保監會反洗錢相關規定為基礎，結合銀保監會關于城鄉居民大病保險業務的相關監管規定，從業務流程角度，對如何做好城鄉居民大病保險業務客戶身份識別工作進行探討。

一、城鄉居民大病保險業務概述

根據原中國保監會發布的《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》（保監發〔2013〕19號，以下簡稱《暫行辦法》）規定，城鄉居民大病保險是指為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度安排。具體做法是從城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金或城鄉居民基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經營資質的商業保險公司購買大病保險。

城鄉居民大病保險業務是以團體健康保險方式開展，但與傳統團體健康保險業務相比，城鄉居民大病保險業務具有以下特點：

1.被保險人為特定區域的城鄉居民。與傳統團體健康保險投保人為企事業單位，被保險人為投保單位職員不同，城鄉居民大病保險業務的投保人為地方政府授權的部門；被保險人為大病保險開展地區參加城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保的全部參保（合）人。

2.需要與投保人簽訂大病保險合作協議。根據《暫行辦法》規定，投標人在中標后，應按照招投標文件內容規定，與投保人簽訂大病保險合作協議。大病保險合作協議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次，保險期間為一年。

3.保險責任與基本醫療保險制度相銜接。與傳統團體健康保險不同，城鄉居民大病保險業務是基本醫療保障制度的拓展和延伸，保險責任內容與當地的基本醫療保險制度相銜接，以參保人員在社會保險機構基本醫療保險報銷為前提。

4.理賠款可由醫保中心先行墊付。因城鄉居民大病保險業務與基本醫療保障制度密切相關，商業保險機構在理賠環節未提供即時結算的情況下，可以先由醫保中心墊付理賠款，然后由醫保中心與商業保險機構結算。

5.城鄉居民大病保險業務屬于政策性保險產品，遵循收支平衡、保本微利的原則開展，一般情況下不允許在合作期間隨意解除大病保險合作協議。國家開展城鄉居民大病保險業務的目的是為了解決城鄉居民因患大病而致貧或生活困難的問題，屬于政策性保險產品，商業保險機構在中標后，除出現大病保險合作協議約定的投保人可以解約的情形，一般情況下不允許投保人在合作期間解除大病保險合作協議。

二、是否需要進行客戶風險等級劃分

客戶風險等級劃分是反洗錢工作的基礎，也是客戶身份識別工作的內容之一。目前，城鄉居民大病保險業務客戶風險等級劃分應遵守的監管規定，主要包括《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》《金融機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》《保險機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》。因上述規定分別為不同監管部門制定下發的，相關內容不盡一致。在實務中，對是否需要對城鄉居民大病保險業務的客戶進行客戶風險等級劃分，存在一定的爭議。

《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》第十八條第一款規定，金融機構應按照客戶的特點或者賬戶的屬性，并考慮地域、業務、行業、客戶是否為外國政要等因素，劃分風險等級，并在持續關注的基礎上，適時調整風險等級。

人民銀行制定的《金融機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》規定，對于風險程度顯著較低且預估能夠有效控制其風險的客戶，金融機構可自行決定不按上述風險要素及其子項評定風險，直接將其定級為低風險，但此類客戶不應具有以下任何一種情形：1.在同一金融機構的金融資產凈值超過一定限額（原則上，自然人客戶限額為20萬元人民幣，非自然人客戶限額為50萬元人民幣），或壽險保單年繳保費超過1萬元人民幣或外幣等值超過1000美元，以及非現金躉交保費超過20萬元人民幣或外幣等值超過2萬美元；2.與金融機構建立或開展了代理行、信托等高風險業務關系；3.客戶為非居民，或者使用了境外發放的身份證件或身份證明文件；4.涉及可疑交易報告；5.由非職業性中介機構或無親屬關系的自然人代理客戶與金融機構建立業務關系；6.拒絕配合金融機構客戶盡職調查工作。對于按照上述要求不能直接定級為低風險的客戶，金融機構逐一對照各項風險要素及其子項進行風險評估后，仍可能將其定級為低風險。

原保監會于2014年制定的《保險機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》第二十四條規定，投保政策性或強制性保險產品，如政策性農業保險、政策性大病補充醫療保險、機動車交通事故責任強制保險、道路客運承運人責任保險等，這些產品具有財政補貼和強制性特點，平均保費金額較低，一般情況下不允許退保、變更受益人等操作，洗錢風險極低，可不開展洗錢風險評估和客戶風險等級劃分工作，但仍應開展客戶資料和交易記錄保存等其他反洗錢工作。

對于上述關于客戶風險等級劃分規定的適用，筆者認為：應當優先適用原保監會于2014年制定的《保險機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》，主要理由為：《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》第十八條和《金融機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》是原“一行三會”對金融機構開展客戶風險等級劃分的基本規定，主要對金融機構客戶身份識別工作的主要內容進行規范?！侗ｋU機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》是保險監管機構根據《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》第十八條和《金融機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》的規定，結合保險機構業務特點而制定的，是對《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》第十八條的具體化和補充，應當予以優先適用。

三、客戶身份識別的具體操作

保險業務的客戶身份識別包括投保、保全和理賠三個環節，城鄉居民大病保險業務因其業務特點，在上述三個環節的客戶身份識別方面，與傳統人身保險業務有所不同。

（一）投保環節

根據《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》（以下簡稱《辦法》）的規定，保險公司在訂立保險合同時，對于到達客戶身份識別標準的人身保險合同，需要進行客戶身份識別。

根據城鄉居民大病保險業務的特點，保費由作為投保人的地方政府授權的部門直接轉賬至保險公司，為每個被保險人繳納的保費達不到《辦法》規定的人身保險合同客戶身份識別標準，故商業保險機構在投保環節無須開展客戶身份識別工作。

（二）保全環節

根據《辦法》規定，在客戶申請解除保險合同時，如退還的保險費或者退還的保險單的現金價值金額為人民幣1萬元以上的，應當對退保申請人進行客戶身份識別。

在城鄉居民大病保險合同履行過程中，雖然原則上不允許作為投保人的地方政府授權的部門解除合同，但是仍存在因未患大病的被保險人死亡、遷徙等原因而申請減少被保險人的情形。

當被保險人申請減少被保險人時，如果退回保費金額超過人民幣1萬元，商業保險機構應當要求作為退保申請人的地方政府授權的部門提供有效身份證明文件、經辦人的有效身份證明文件、保險合同原件，核對退保申請人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認申請人的身份，將退保金以轉賬方式退回原繳費賬戶或根據有關規定將退保金轉賬至財政、國庫賬戶。

（三）理賠環節

根據《辦法》規定，在被保險人或者受益人請求保險公司賠償或者給付保險金時，如金額為人民幣1萬元以上，保險公司應當進行客戶身份識別。

城鄉居民大病保險業務在理賠時，因結算模式不同，在客戶身份識別方面的要求也不同。

1.非即時結算模式

非即時結算模式，是指被保險人在定點醫療機構住院后，由被保險人或受益人到商業保險機構或商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷的結算模式。

對于非即時結算模式，當理賠金額達到1萬元時，商業保險機構按照《辦法》規定進行客戶身份識別即可。

2.醫保中心墊付理賠款模式

醫保中心墊付理賠款模式指理賠模式為由醫保中心先從基本醫療保險統籌基金中心先行墊付理賠款，再由商業保險機構將理賠款結算給醫保中心。

對于該種理賠模式，根據人民銀行反洗錢局《關于客戶身份識別等相關問題請示的批復》（銀反洗發〔2013〕5號）的相關要求，商業保險機構無須留存被保險人或受益人（當被保險人死亡時）的有效身份證明文件或其他身份證明文件的復印件或者影印件，但應確認受益人與投保人之間的關系，登記受益人身份基本信息。

根據上述要求，在實務中遇到的問題是：因被保險人或受益人在醫院辦理出院手續時，直接與醫保部門結算，在醫保部門已經墊付大病保險理賠款的后，被保險人或受益人不會再到商業保險機構申請理賠。如果商業保險機構以進行客戶身份識別為由，要求被保險人或受益人來商業保險機構進行身份信息登記，可操作性差，且增加被保險人或受益人的成本，不符合便民原則。

對此問題，筆者建議，商業保險機構在與投保人簽訂大病保險合作協議時，可以增加反洗錢條款，明確下列內容：

（1）約定投保人將參保人員的身份信息系統與保險機構的系統相對接，實現信息共享；

（2）對于被保險人死亡，由投保人所屬的醫保中心在醫療費結算時，登記受益人的身份信息，在與保險機構結算墊付款時，將登記的受益人身份信息移交給保險機構；

（3）提供被保險人或受益人已與醫保中心結算大病保險理賠款，同意醫保中心與保險公司結算的書面證明，避免出現法律糾紛。

3.即時理賠結算模式

即時理賠結算模式是指被保險人在定點醫療機構住院治療后，出院時大病保險與居民基本醫療保險一并即時結算，所需醫療費用由商業保險機構審核后及時撥付定點醫療機構。

對于該種理賠模式，根據人民銀行反洗錢局《關于滿期給付和大病保險理賠客戶身份識別工作請示的批復》（銀反洗發〔2013〕22號）的相關要求，應按照風險為本和勤勉盡責原則，委托醫療機構查詢確認被保險人身份信息，不再重復登記被保險人身份信息。該要求需要商業保險機構與每個定點醫療機構簽署反洗錢協議，要求其履行客戶身份識別義務。但因定點醫療機構不是大病保險合作協議的主體，其沒有義務與商業保險機構簽訂此類協議，且定點醫療機構數量龐大，對于商業保險機構而言，在操作層面難度較大。

筆者認為，要求“醫療機構查詢確認被保險人身份信息”的義務，借助與商業保險機構簽訂大病保險合作協議的投保人來完成較好。因為作為與商業保險機構簽訂大病保險合作協議的地方政府授權的部門，一方面是投保人，另一方面也是定點醫療機構的管理部門，其可通過行政管理方式要求定點醫療機構較好的履行該義務。

基于上述觀點，筆者認為，如果理賠模式為即時理賠結算模式，在簽訂大病保險合作協議時，可以增加反洗錢條款，約定由投保人要求其管轄的定點醫療機構負責查詢確認被保險人身份信息或委托投保人代為辦理與定點醫療機構簽署反洗錢協議事宜，以履行人民銀行的監管要求。

綜上所述，城鄉居民大病保險是中國特色社會主義醫療保障體系的重要組成部分，是持續深化醫改的重大創新。隨著城鄉居民大病保險的全面開展，參與城鄉居民大病保險業務的商業保險機構在該業務中遇到的客戶身份識別問題也會逐漸增多，需要監管部門和相關商業保險機構集思廣益，在理論和實務方面進行創新，不斷完善城鄉居民大病保險業務的客戶身份識別制度，做好該業務的反洗錢工作。