H型高血壓與急性腦梗死牛津郡社區卒中項目分型及近期預后的關系

張填，馮曉麗，王埮，許鐘中

血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）為蛋氨酸代謝的中間產物，可參與多種細胞的甲基化過程，高Hcy血癥可增加腦卒中的發生風險［1]。高血壓是腦卒中最重要的危險因素，Hcy＞10 μmol/L的原發性高血壓稱為“H型高血壓”［2]。H型高血壓并非高Hcy和高血壓的簡單組合，而是高Hcy協同高血壓明顯增加腦卒中事件的發生率［3]。目前關于H型高血壓與腦梗死關系的研究主要集中于H型高血壓與腦梗死患者頸動脈硬化的關系［4-5]，以及藥物治療H型高血壓對急性腦梗死患者臨床療效的影響［6-7]。然而，H型高血壓與急性腦梗死牛津郡社區卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型及近期預后的關系，目前鮮有報道。OCSP分型可預測腦梗死部位、大小，也可為評估腦梗死的預后提供幫助。本研究旨在分析H型高血壓與急性腦梗死OCSP分型及患者近期預后的關系，以期為有效防控急性腦梗死、改善患者殘疾程度提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2018年2月海南醫學院第一附屬醫院神經內科住院患者為研究對象進行回顧性研究。發病在72 h內入院的急性腦梗死患者共計226例，其中男150例、女76例，平均年齡（67.4±12.8）歲，住院時間在14～30 d。納入標準：均符合急性腦梗死診斷標準［8]，并經頭部CT或MRI證實。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作、無癥狀性腦梗死、蛛網膜下腔出血、應用溶栓或微創治療者及死亡患者；（2）嚴重的心、肝、腎疾病以及感染者；（3）繼發性高血壓患者；（4）發病前4周內有手術史和創傷史，或伴有自身免疫性疾病者；（5）近3個月內發生心肌梗死、周圍血管閉塞性疾病者；（6）服用非甾體抗感染藥和/或免疫抑制劑者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 所有觀察對象于入院后第2 d清晨采集空腹靜脈血，應用日本OLYMPUS AU5800全自動生化分析儀，采用酶循環法測定血清Hcy水平（參考值0～10 μmol/L），同時檢測患者空腹血糖（fasting bloodglucose，FBG）、膽固醇（cholesterol，CHOL）、三酰甘油（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。將226例急性腦梗死患者，根據其是否患有原發性高血壓及血清Hcy水平，分為四組：單純腦梗死組（無原發性高血壓且Hcy≤10 μmol/L）41例，單純高Hcy組（無原發性高血壓且Hcy＞10 μmol/L）70例，單純高血壓組（有原發性高血壓且Hcy≤10 μmol/L）42例，H型高血壓組（有原發性高血壓且Hcy＞10 μmol/L）73例。四組所采取的治療手段都是腦梗死的常規治療，包括抗血小板聚集、改善循環及營養神經治療。

1.2.2 神經功能評定及急性腦梗死分型 由同一位專業神經內科醫師完成。在患者入院時進行美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）測評，患者發病30 d后行日常生活活動能力Barthel指數（Barthel Index，BI）［9]及改良 Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）［10]測評。根據OCSP分型［11]，以腦梗死發病后最大功能缺損時的臨床表現為診斷依據，分為4型：完全前循環梗死（total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循環梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）、后循環梗死（posterior circulation infarction，POCI）及腔隙性梗死（lacunar infarction，LACI）。

1.2.3 預后判斷標準 評估急性腦梗死患者在發病30 d時的預后情況，采用BI計分法評估患者日常生活自理能力，無需依賴100分、輕度依賴75～95分、中度依賴50～70分、重度依賴25～45分、完全依賴0～20分，BI評分越低表示其生活依賴程度越重［9]。mRS評分評估患者腦卒中后的殘疾程度，≤2分為預后良好，＞2分為預后不良，mRS評分越高提示預后越差［10]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行處理。計數資料以相對數表示，比較采用χ2檢驗。計量資料先進行正態性與方差齊性檢驗，若符合正態分布且方差齊，以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組內兩兩比較采用LSD-t檢驗；若不符合正態分布，以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。缺血性腦卒中預后的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 四組觀察對象的年齡、性別、基礎病史（糖尿病史、心臟病史、腦血管病史）、吸煙及飲酒情況、入院后FBG、CHOL、TG、LDL、hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 各組間一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between four groups

2.2 各組間不同OCSP分型的比較 各組患者的腦梗死類型構成情況不同，差異有統計學意義（χ2=22.945，P=0.006，見表2）。

表2 各組間不同OCSP分型的情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of OCSP classification results of acute cerebral infarction between groups

2.3 各組間NIHSS、BI、mRS評分比較 各組患者入院時NIHSS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；組內兩兩比較，H型高血壓組高于單純高血壓組（P＜0.05）。各組患者發病30 d后BI評分、mRS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；組內兩兩比較，與單純腦梗死組、單純高血壓組比較，H型高血壓組發病30 d后BI評分更低、mRS評分更高（P＜0.05），但與單純高Hcy組比較，H型高血壓組發病30 d后BI評分更低（P＜0.05），但mRS評分無統計學差異（P＞0.05，見表3）。

2.4 H型高血壓組不同OCSP分型患者NIHSS、BI、mRS評分比較 H型高血壓組不同OCSP分型患者入院時NIHSS評分及發病30 d后BI評分、mRS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較發現，PACI、TACI組入院時NIHSS評分高于LACI、POCI組（P＜0.05），TACI組高于 PACI組（P＜0.05）；與 LACI組比較，PACI及TACI組發病30 d后BI評分更低（P＜0.05）、mRS評分更高（P＜0.05）；TACI組的mRS評分高于POCI組（P＜0.05，見表 4）。

表3 各組患者的NIHSS、BI、mRS評分比較〔M（QR），分〕Table 3 Comparison of mean NIHSS，BI and mRS scores between four groups

表4 H型高血壓組患者不同OCSP分型的NIHSS、BI、mRS評分比較Table 4 Comparison of mean NIHSS，BI and mRS scores in patients in H-type hypertension group by four subtypes of acute cerebral infarction by OCSP classification

2.5 缺血性腦卒中預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以腦梗死發病30 d后mRS評分為因變量（賦值：mRS評分≤2分=0，＞2分=1），以年齡（數值變量）、性別（賦值：女=0，男=1）、高血壓病史（賦值：無=0，有=1）、腦梗死分組（賦值：H型高血壓組=1，單純高Hcy組=2，單純高血壓組=3，單純腦梗死組=4）、腦梗死分型（TACI=1，PACI=2，POCI=3，LACI=4）、糖尿病史（賦值：無=0，有=1）、腦血管病史（賦值：無=0，有=1）、心臟病史（賦值：無=0，有=1）、吸煙史（賦值：無=0，有=1）、飲酒史（賦值：無=0，有=1）、FBG（數值變量）、CHOL（數值變量）、TG（數值變量）、LDL-C（數值變量）、hs-CRP（數值變量）為自變量，納入Logistic回歸分析，經逐步回歸分析結果顯示，急性腦梗死發病30 d時預后的影響因素有腦梗死類型和分組，TACI型、PACI型、POCI型腦梗死預后較LACI型差；H型高血壓組預后較單純腦梗死組差，單純高Hcy組、單純高血壓組預后與單純腦梗死組比較無差異（P＜0.05，見表5）。

表5 缺血性腦卒中預后影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the main factors affecting the outcome of ischemic stroke

3 討論

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸轉化過程中一種重要的中間產物，經腎排泄，Hcy在體內積聚，引起一系列心腦血管系統的變化［12]。高Hcy血癥、高血壓是增加卒中和卒中死亡風險的獨立危險因素，聯合分析發現H型高血壓具有更高的導致卒中和卒中死亡的風險［13]。我國高血壓人群中約75%合并有Hcy升高，高血壓和高Hcy具有正相協同作用，可加重急性腦梗死患者的神經功能缺損，影響臨床預后［14]。單純高血壓或單純高Hcy血癥患者出現腦梗死的概率分別為血壓和Hcy水平正常者的3.6倍和8.2倍，而兩者同時升高則可使患心腦血管事件發生的概率增長至12倍［3]。

本研究發現，H型高血壓組患者Hcy表達水平升高，入院時病情較重，發病30 d預后較差。經Logistic回歸分析發現，H型高血壓為影響急性腦梗死患者近期預后的危險因素，與相關研究結論一致［15]。分析其可能的病理生理學機制為：Hcy升高可致使超氧化物歧化酶（SOD）和過氧化物酶（POD）損傷血管內皮細胞，其一系列代謝產物又可抑制一氧化氮（NO）的合成和促進NO降解，進而導致血管內皮細胞收縮、舒張功能障礙，從而引起動脈粥樣硬化及血壓升高。高Hcy、高血壓可引起血管內皮損傷和血小板聚集，從而導致動脈粥樣硬化斑塊及血栓形成，二者相互影響，促進心腦血管疾病的發生、發展。

OCSP 分型是目前國際上使用廣泛的缺血性卒中的分型方法，可以為預測缺血性卒中的梗死部位和大小提供參考［16]，也可以為評估缺血性卒中的預后提供幫助［17]。研究發現，OCSP分型中各亞型所占比例不盡相同，由高到低在國外依次為PACI、LACI、POCI、TACI［18]，在國內依次為 LACI、PACI、TACI、POCI［19]。本研究發現，OCSP分型中各亞型所占比例由高到低依次為PACI（38.5%）、LACI（27.4%）、TACI（19.0%）、POCI（15.1%），且不同組別患者發生腦梗死后的腦梗死類型構成不同。導致上述差異的主要原因考慮為：高Hcy除可以損傷頸動脈等大動脈的內皮細胞外，還會累及腦內深穿支小動脈，致使供血區發生缺血壞死。H型高血壓與小血管閉塞型卒中明顯相關［20-21]，高血壓可使顱內小動脈和深穿支動脈血管壁增厚和玻璃樣變，且高血壓和血壓波動是腦小血管病的重要危險因素［22]。故考慮為二者共同作用導致LACI所占比例增多。另外，本研究中Logistic回歸分析發現，H型高血壓、TACI型腦梗死為影響急性腦梗死患者近期預后的危險因素。本研究還發現，H型高血壓患者中TACI組患者入院時病情較重，發病30 d預后較差；而LACI組發病30 d預后相對較好，與相關研究結論一致［23]。考慮其原因可能為：TACI型腦梗死是大腦中動脈近端主干閉塞或頸內動脈終末端閉塞所致，梗死面積較大，且側支循環代償能力差，故病情最嚴重，其預后最差，致殘率、死亡率最高。而LACI型腦梗死多為供應基底節、皮質下白質或腦橋的小穿通動脈病變所致，一般腔隙灶比較小，且側支循環相對豐富，故患者預后較好。

綜上所述，H型高血壓可能是急性腦梗死病情加重及預后不良的重要因素之一，對于H型高血壓患者，當發生TACI型急性腦梗死時應格外注意其病情進展情況。因此，早期識別、早期積極干預H型高血壓，將對有效防控急性腦梗死、改善殘疾程度具有重要意義［24]。本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，建議進行多中心、大樣本、前瞻性研究，減少不同干預方式對疾病預后的干擾，所得結果將更為可靠。

作者貢獻：張填、王埮進行研究的實施與可行性分析；張填、馮曉麗、許鐘中進行數據收集、數據整理及統計學處理；張填、王埮進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、撰寫與修訂論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。