“互聯網+家庭醫生簽約服務”模式的探索與實踐

黃玉梅 ，龔義偉 ，方惠

隨著互聯網和信息通信技術的應用與普及，互聯網與醫療的融合愈加深入［1-2]，我國各地均對家庭醫生簽約服務進行了大膽的創新與改革，并因地制宜地推出了許多新型網絡化家庭醫生簽約服務模式，如北京方莊的智慧家庭醫生優化協同（IFOC）模式［3]、廈門的“三師共管”模式［4]。這些模式均體現以患者為中心，肯定了家庭醫生健康的“守門人”職責和全面協調資源作用，以信息化手段實現了家庭醫生簽約服務的智慧模式，使“互聯網+家庭醫生”模式成為推進基層首診、落實分級診療的助推器。但“互聯網+家庭醫生簽約服務”在全國范圍內的推行仍存在困難，原因包括：（1）家庭醫生簽約服務覆蓋的健康問題較多、居民覆蓋面廣、工作量大，而家庭醫生和配套隊伍人力不足；（2）家庭醫生簽約服務的地方保障政策不完善，考核激勵和補償機制不健全，簽約雙方積極性不高，導致出現“簽而不約”的現象，居民的健康管理獲得感較低［5-7]；（3）我國居民健康信息服務平臺研究起步較晚，各地信息化標準不一致，存在互聯互通不足、居民健康檔案利用度不高、雙向轉診難實現等問題［8]。解決上述問題，首先要提高家庭醫生的協調資源能力，其次是提高信息化建設、地方配套政策、服務運營方面的頂層設計，從而使“互聯網+家庭醫生”以全新的模式服務于社區衛生服務的各個環節，在提高社區衛生服務效率的同時也提升居民的健康管理服務獲得感。本文主要介紹了大塘社區衛生服務中心“互聯網+家庭醫生簽約服務”模式的內涵、構建與應用，并分析其開展前景與開展成效，以促進新型可復制、接地氣的家庭醫生簽約服務模式在全國范圍內的推行與實踐。

1 “互聯網+家庭醫生簽約服務”模式的內涵

“互聯網+家庭醫生簽約服務”是將互聯網技術應用于家庭醫生簽約服務，使社區居民的健康體檢、健康監測、隨訪評估、健康教育與干預等健康管理服務從社區衛生服務機構高效地延伸至家庭，建立“社區-家庭”雙向互動的家庭醫生服務模式［8]。該模式可有效提升家庭醫生服務能力和管理效率，完善連續性照顧的過程，促進基層首診、分級診療，建立協調性、聯動性的醫療服務模式；同時，借助互聯網手段，可以使家庭醫生和居民更加便捷地互動與聯絡，提升社區居民對健康管理的獲得感。

2 “互聯網+家庭醫生簽約服務”模式的構建與應用

本中心運用先進技術支撐+地方政策配套+合作模式創新3項舉動，搭建“家庭醫生簽約服務平臺”，為簽約居民提供連續、綜合、便捷、個性化的基本醫療服務和健康管理服務（見圖1）。

圖1 家庭醫生簽約服務平臺服務架構Figure 1 Architecture of contracted family doctor services platform

2.1 “互聯網+家庭醫生簽約服務”模式構建

2.1.1 以家庭醫生團隊創新，助力服務模式建設 以患者為中心，并根據居民的健康狀況和對社區衛生服務的需求，對家庭醫生團隊的結構進行了調整和細化。每個團隊依據服務項目內容，由全科醫生、公共衛生醫生、婦幼醫生、社區護士、防保人員、專科醫生等組成。通過以家庭醫生為核心、統一協調資源、團隊成員明確分工，確保簽約管理服務的開展與落實。與此同時，中心還與梧州市人民醫院的7個重點專科組建全-專聯合的家庭醫生服務團隊［9]，以真正實現分級診療目標，提高醫療資源的有效利用率。

大塘社區衛生服務中心開展“互聯網+家庭醫生簽約服務”的主要做法：

（1）服務團隊創新：團隊由全科醫生、公共衛生醫生、婦幼醫生、社區護士、防保人員、專科醫生等組成，以家庭醫生為核心，統一協調資源，團隊成員明確分工；與上級醫院重點專科組建全-專聯合服務團隊。（2）先進技術支撐：搭建家庭醫生簽約服務平臺，實現居民、社區衛生服務中心、地方醫院、醫療專家、衛生健康委的五級聯動。（3）地方政策配套：以全-專聯合管理模式建設家庭醫生服務團隊，采用量化指標考核激勵措施激發家庭醫生動力，以免費包+自選包激發并滿足居民健康需求。（4）運營模式創新：采取“平臺運營方+基層醫療衛生機構”聯合運營模式。

2.1.2 以創新型技術為支撐，助力服務模式建設 2018年4月國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，提出要創新“互聯網+”公共衛生服務，優化“互聯網+”家庭醫生簽約服務［10]。社區衛生健康管理是“互聯網+”、物聯網在醫療衛生領域的重要應用場所，是將衛生管理服務從社區高效延伸至家庭，建立“社區-家庭”雙向互動的社區健康管理平臺的重要手段。本中心運用醫療信息化、健康物聯網、“互聯網+”技術，搭建家庭醫生簽約服務平臺，實現了居民、社區衛生服務中心、地方醫院、醫療專家、衛生健康委的五級聯動。主要體現在：（1）將家庭醫生

簽約服務系統、公共衛生系統、婦幼系統、衛生監督協管等系統進行整合利用，實現了基層醫療衛生機構內部系統的互聯互通，提升了醫生的工作效率，緩解了全科醫生人力的不足；（2）該模式整合了社區衛生服務中心、地方醫院、醫療專家的醫療資源，實現了區域內醫療數據和醫療資源共享，逐步形成了分級診療模式，解決了家庭醫生技術和設備薄弱的問題；（3）“云+端”的平臺架構有效實現了居民、衛生健康委、健康終端之間的互聯互通，拓展了醫生的服務手段，加強了醫患溝通，提升了居民的滿意度和信任度；（4）運用平臺動態智能考核系統，解決了衛計部門管理考核難的問題。

2.1.3 以配套政策的推行和落實，助力服務模式建設為響應國務院辦公廳《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》《關于加快實施信息惠民工程有關工作的通知》提出的推進全民健康信息化建設，實現人口健康信息平臺數據互聯互通的頂層設計要求，2017年梧州市衛生健康委出臺《梧州市家庭醫生簽約服務工作實施方案》［11]。本中心在醫聯體運用方面，以“全-專聯合”管理模式打破機構壁壘，建設家庭醫生服務團隊；在考核激勵方面，用量化指標考核激勵措施來激發家庭醫生動力；在健康服務包方面，通過免費包和自選包來引導和激發居民健康需求、改善醫療服務體驗、降低醫療費用，滿足居民對便捷、連續及個性化的健康需求。

2.1.4 以運營模式創新，助力服務模式建設 本中心與中興網信采取了“平臺運營方+基層醫療衛生機構”聯合運營模式，把基層醫療衛生機構人員、專科醫生、專家團隊及運營協同團隊整合成服務共同體，提供基本醫療、公共衛生、健康管理及第三方服務。這種運營模式提高了社區衛生服務機構的服務能力，增強了家庭醫生團隊的實力，豐富了服務的方式與方法，打包式優惠價格進一步激發了居民對于健康服務的需求，有效地提高了醫生的工作收入。

2.2 “互聯網+家庭醫生簽約服務”模式的應用

2.2.1 家庭醫生工作臺 核心應用包括：（1）簽約管理：居民可通過手機APP、平板電腦、健康設備終端、與家庭醫生面對面等多種方式實現線上線下結合建檔簽約管理。（2）居民管理：平臺將多套系統整合，數據互聯互通，家庭醫生可及時掌握居民健康數據，根據簽約居民的健康狀況分組管理并設置不同的標簽，制定個性化的健康服務包。（3）服務包計劃驅動：簽約居民開通的服務包會在系統自動生成服務任務和計劃，按照服務包內容，將醫生日常工作進行分類，通過計劃任務形成每日要完成的具體分類任務。同時，平臺還具有完善的提醒功能，對到期任務、逾期任務、居民健康預警等信息進行及時提醒，保障家庭醫生正常有序地開展工作。（4）監測預警：平臺提供對居民檢測數據的分類、分析及預警功能，對超出預設合理值的數據進行預警，可及時提醒家庭醫生、監護人及本人。（5）數據監控：通過對健康數據的實時監控和統計分析，在平臺上既可以了解居民的個體疾病健康狀況，又可以動態地監控不同區域居民的人口信息和基本疾病分布特征，實現居民健康狀況的精準定位；同時，數據上傳至上級相關部門，為上級相關部門做出精準社區衛生診斷提供數據，提高重大疾病防控和突發公共衛生事件的應對能力。（6）雙向轉診：平臺與區域內大中型醫療機構信息共享，轉診時患者健康檔案通過平臺同步上傳到專家端，同時患者在全市大醫院就診的信息和完整病歷也會同步轉回本中心平臺，實現分級診療的有序醫療服務格局。（7）互動平臺：可與簽約居民進行在線交流，提供語音、圖文、視頻等健康咨詢服務，多樣化、便捷化的互動加強了醫患溝通。（8）績效考核：平臺以家庭醫生團隊為績效考核單位，細化到團隊個人的服務項目、服務數量、服務質量均有考核統計，方便團隊長進行績效考核，有助于團隊長更好地協調和統籌工作。（9）后臺對接體系：植入知識庫支撐系統平臺，基于主動模式的慢性病管理路徑、臨床決策知識庫和智能知識推送引擎，以輔助家庭醫生團隊對患者進行精細化疾病防治，合理用藥、健康教育和管理，大幅提升了慢性病的管理質量。在此基礎上，對接了家庭醫生智能隨訪系統，將傳統家庭醫生隨訪工作模式變革為人工智能+醫生隨訪工作模式，提高醫生隨訪管理效率；對接梧州市醫保報銷系統和處方信息共享平臺，患者就診后憑取藥編碼在社區或選擇去藥店付款取藥，實現醫保統籌賬戶在平臺藥店報銷結算，減少在醫院排隊繳費取藥時間，為參保人員提供更加便利的服務。

2.2.2 醫生端 “家庭醫生虛擬工作室”醫生端包括醫生端設備（多參儀）、手機APP，面向家庭醫生提供簽約管理、健康管理、健康檢測等服務。多參儀功能包括：多參數檢測（心電圖、血壓、血氧飽和度、血糖、心率、血脂、胎心監護等）、刷卡建檔、刷證簽約、遠程隨訪、互動隨訪等。手機APP功能包括：簽約受理、對居民進行慢性病分組管理等。家庭醫生通過終端實時查詢簽約居民健康檔案、監測數據，隨時對慢性病患者根據服務計劃提醒進行數字化評估和隨訪，實時更新健康管理信息。針對患者健康數據進行分析、風險評估、反饋，及時做出預警，提供干預建議，提示信息定向發送。家庭醫生開通線上預約服務、預約掛號，可與簽約居民進行在線交流，提供語音、圖文、視頻等健康咨詢服務。有需要時，家庭醫生可幫助患者預約專家遠程協助，專家在線指導社區醫生診斷、用藥和治療，也可直接預約專家掛號。

2.2.3 居民端 居民端包括家用多參數記錄儀（一體機）、微信及手機APP，面向居民提供簽約服務、健康管理、健康檢測等。一體機功能包括：多參數檢測（心電圖、血壓、血氧飽和度、血糖、心率、胎心監護等）、監測預警、健康管理、醫患互動等。微信及手機APP功能包括：簽約申請、家庭成員托管、健康信息查詢、健康檢測、購買健康服務包、健康計劃、咨詢互動、預約掛號等。居民依托綁定健康檢測設備進行體征數據檢測，數據自動上傳到平臺并同步推送給簽約醫生，家庭醫生對數據進行監測、分析、提醒及預警，實現居民自我健康管理；居民可以在手機預約掛號、查詢醫療機構信息，還可以查看在各醫療機構的診療記錄；居民可以通過電話、語音、文字、視頻等方式隨時隨地聯系簽約醫生，享受健康服務；居民可查看平臺開通的健康百科、醫療微視等健康知識資訊，接收提醒信息、通知公告等。此外，簽約居民可免費享受公共衛生基本服務包服務，在此基礎上居民可視自身健康需求自愿選擇購買1個或多個個性化服務包，滿足個性化健康服務需求。

2.2.4 專科醫生端 借助信息網絡技術，家庭醫生簽約服務平臺與區域內醫療系統互聯互通，實現患者醫療信息共享。全市各大醫院、急救中心的專科醫生在遠程會診和雙向轉診時通過平臺在線調閱患者健康檔案，同時患者在全市大醫院的診療信息也會同步下傳到社區衛生服務中心平臺和居民手機上。基于云平臺的患者健康管理系統，實現了全科-專科的信息共享，有利于推動基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局形成［12-13]。

2.2.5 衛生健康委監管端 通過云平臺實現了衛生健康委的綜合監管和智能考核，公共衛生管理部門可隨時查看、掌握區域內居民健康信息、地區慢性病管理成效，對本地的疾病防控和健康促進工作提供統計數據；可查看家庭醫生考核情況、簽約數、慢性病防治效果、醫保控費情況、服務點服務狀態等信息，對推動家庭醫生考核與激勵機制、落實慢性病在社區的報銷等政策提供參考依據。

3 “互聯網+家庭醫生簽約服務”模式的優勢與前景

2016年國務院辦公廳印發《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》，提出要強化政府指導構建“互聯網+健康醫療”探索服務新模式［14]。2018年衛生與健康大會強調完善人口健康信息服務體系建設，推進健康醫療大數據應用。“互聯網+”與家庭醫生簽約服務融合，代表了社區衛生服務行業新的發展方向。方莊的IFOC模式［3]、廈門的“三師共管”模式［4]值得借鑒和學習。IFOC中，患者與家庭醫生簽約后，由家庭醫生和綁定護士共同對居民進行健康管理，如病情較嚴重轉診給專科醫生；“三師共管”模式中，患者與社區衛生服務機構簽約后，由1名三級甲等醫院的專科醫生、1名社區全科醫生及1名健康管理師共同為患者提供健康管理服務。

在本中心的“互聯網+家庭醫生簽約服務”模式中，患者與家庭醫生簽約后，有全-專聯合的管理團隊對其進行健康管理。其中，全科醫生負責制定個性化治療和管理方案，關注患者病情變化，對病情控制不良的患者由全科-專科共同管理；護士負責日常隨訪和健康教育，為居民提供運動、飲食、健康教育等方面的指導。其優勢在于：（1）患者簽約家庭醫生后就能得到全-專聯合協作、全過程、連續性的疾病防治服務。（2）以家庭醫生為核心合理配置醫療資源，包括社區護士、康復醫師、防保人員、專科醫療機構、社會工作者等人力資源。家庭醫生團隊與居民簽約后建立契約服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務，體現了“以人為中心”的全人醫療健康服務，發揮了“健康守門人”作用。同時，“互聯網+家庭醫生簽約服務”模式的構建實現了多方利益共享：（1）對居民而言，可獲得線上+線下的便捷、低成本、高質量、個性化健康管理服務，提高其對健康管理的獲得感。（2）對家庭醫生而言，多套系統整合、數據互聯互通、線上+線下的管理模式，可優化醫生工作流程、提高工作效率和服務質量；智能監測、分析、預警系統及知識庫的植入可以幫助社區醫護人員提高對患者的疾病防治和健康管理質量；服務包計劃驅動，保障家庭醫生有計劃、有條理地開展工作；區域內醫療數據和醫療資源共享，解決家庭醫生技術和設備薄弱問題。（3）對專科醫生而言，可調閱社區居民檔案和各醫療機構的醫療記錄，避免重復檢查，減少醫療差錯，降低醫療風險。（4）對醫療監管層而言，以信息化手段統計分析數據，使監管部門可以準確地了解社區醫療衛生動態，輔助監管部門考評監管及制定政策，均衡醫療資源，合理控制醫保費用［15]，提高居民健康水平。

本中心自2016年5月起以梧州市家庭醫生簽約服務平臺為依托，開展“互聯網+家庭醫生簽約服務”。中心服務人口6.81萬人，截至2018年底累計簽約家庭醫生服務居民約3.1萬人、簽約率45.52%，其中重點人群簽約1.87萬人、簽約率90.98%，社區首診率為76.9%。2018年隨機抽取門診就診居民500例進行滿意度問卷調查，486份問卷有效回收，居民對家庭醫生服務的滿意度為92.4%（449/486）。目前，本中心的經驗已經在梧州市73所、四川宜賓和湖南湘潭多家社區衛生服務機構中應用。

4 討論

“互聯網+”技術是實現分級診療成功落地的技術保障，是構建智慧公共衛生生態服務圈的重要手段，也是改善公眾健康服務體驗的有效途徑［16]。大塘社區衛生服務中心自實施“互聯網+家庭醫生簽約服務”以來，機構服務能力和家庭醫生管理效率明顯提高。家庭醫生團隊借助信息化手段走出中心、走進社區，為簽約居民提供“互聯網+”線上線下結合的便捷、高質量、個性化健康管理服務，居民參與健康管理的自我意識明顯提高。

本中心服務模式尚處于初級發展階段，發展空間較大，在逐步完善過程中仍然存在一定困難和挑戰：（1）簽約居民的知識和技能有待進一步提升。目前，“互聯網+家庭醫生簽約服務”面臨各類用戶是否具有適應和有效使用這些技術的能力問題，如網上預約掛號、正確使用健康服務終端等。如何提升居民知識和技能，這是一個相對漫長的過程，而為其提供更簡單、便捷的健康服務，是中心以后的工作重點。（2）我國的社區衛生服務探索尚處于初級階段，目前缺乏強制性政策和醫療保障制度的支持，居民簽約仍處于自愿簽約的初級階段，居民和家庭醫生的關系不緊密，因此后續工作的實施仍需相關政策的支持。

作者貢獻：黃玉梅負責文章構思與設計、論文撰寫、文章的質量控制與審校，對文章整體負責；龔義偉負責課題設計、研究實施、質量控制與審校；方惠負責數據收集整理、文獻檢索。

本文無利益沖突。