社區衛生服務中心信息化建設實踐及政策建議

夏英華，洪紫慧，曹蓉，劉國恒，蔡薈，何群*

在國家大數據戰略背景下，“互聯網+健康服務”政策引導著醫療衛生體系的信息化建設［1-3]。數據是提高衛生行政管理效率、推進技術進步和實現居民全生命周期健康服務的基石，因此數據成為管理部門、技術單位、服務機構及市場爭相獲取的資源，各級政府、服務和市場主體紛紛加入信息平臺開發［4-8]。從較低的管理層級（如地市、區以下）和局部利益主體（如行政管理部門、醫院、學術機構等）來看，信息化建設便利了監管、提高了醫院的運作效率、促進了學術研究［9-12]。但從整體上看，幾項國家層面自上而下的重要政策的實施現況顯示［13-21]，省及以上大范圍的數據標準化采集和共享并未全面實現，離為每個居民建立一份全國通用的、覆蓋全生命周期的、連續完整的健康檔案的目標還很遠。首先是居民健康檔案未實現全面的、標準的電子化采集和共享。為了實現全生命周期的居民健康管理，2009年原衛生部開始在全國推行建立居民健康檔案［22]，并頒布了我國《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》。10年來，從紙質到電子化表格，再到網絡平臺，居民健康檔案的收集和管理工具在不斷進步，但各地健康檔案的采集標準不統一［14]，互聯互通在大部分省份未全面實現，更談不上全國互聯互通。其次是居民電子健康卡普及不成功。2012年原衛生部啟動了居民健康卡建設工作，健康卡的功能設定很全面，包括全國統一身份識別、銜接醫療機構和支付方（如醫保、銀行）、實時存儲健康檔案等［23-26]，但由于各地財政力量和重視程度的差異，健康卡的推進參差不齊，總的說來很慢［23]，在實現整合居民在不同服務機構的健康信息的功能上沒有明顯突破。為此2018年底，國家衛生健康委發出加快推進電子健康卡普及應用工作的政策倡議［13，24]，目前多個省份還在試點中［27-29]。區域信息平臺建設未全面建成。2009年原衛生部頒布了《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南（試行）》，區域平臺以健康檔案為基礎，是數據的載體和流通通道。但現狀是，在大部分省份還沒有建成能整合居民健康信息的平臺，各醫療和公共衛生機構之間的信息未銜接。與自上而下的數據整合和共享的緩慢進程對比，社區衛生服務對居民完整健康檔案的需要迫切。隨著家庭醫生簽約、分級診療等“強基層”政策的推進［30]，基礎醫療和疾病預防將逐漸沉往社區并走向醫防融合［31-32]。“十三五”以來超九成城市開展分級診療［33]，但居民對社區衛生服務的認知和信任度仍普遍不高［34]，以至于政府希望通過立法來破解基層首診難題［30]，社區衛生服務中心必須不斷提高服務質量才能吸引居民。數據是社區衛生服務中心分析居民需求、完善服務的基礎，因此優先實現居民信息在社區層面的整合是信息化“強基層”迫切需要解決的問題。

社區衛生服務中心是各種信息采集的終端，包括居民健康檔案、醫療、基本公共衛生以及科研等。目前對社區各類信息系統的完整展示極少，能為行動方案的制定提供的依據有限。為深入了解社區衛生服務中心的信息系統類型、信息采集過程及信息利用現況，本研究在一個社區衛生服務中心開展了案例研究，以期對開發社區衛生服務相關平臺提供重要借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是一個案例研究。研究現場選在廣東省廣州市某社區衛生服務中心，其前身是廣州市某區第二人民醫院，2012年轉型為社區衛生服務中心。服務面積1.44 km2，服務常住人口7.2萬人。在崗職工175人，其中高級和中級職稱專業技術人員分別為16、59人。該中心是全國百強社區衛生服務中心、廣東省家庭醫生師資培訓基地，2017年該社區衛生服務中心科研綜合能力全國排名第36位。醫療和公共衛生同時開展，該中心在全科醫學和家庭醫生的發展上做了大量積極的探索，包括從零開始組建全科醫生服務團隊、編寫家庭醫生師資培訓教材、與國內外學術機構合作開展研究，作為發展的典范，該中心經常接待全國各地各級領導和同行的訪問，其代表著一個積極發展中的、取得成效的社區衛生服務中心的狀態。該中心能充分代表基層社區衛生服務中心的發展現況，因此本研究選擇其作為研究現場。

1.2 研究設計 2018年12月—2019年1月，研究人員通過現場觀察、焦點訪談和收集文檔來獲得數據，3種途徑間插進行，為期3周。

1.2.1 現場觀察 該中心設6個服務科室，分別為全科醫療科、中醫保健家園、預防保健家園、婦兒保健家園、健康管理家園及住院院區，研究人員觀察了各個科室的工作流程，查看了社區所有信息系統的界面、信息內容及統計功能。

1.2.2 焦點訪談 共訪談了25名職工，其中在編人員23名，無編制人員2名；人員執業資格涵蓋全科醫師、公共衛生醫師與護士。訪談對象包括中心管理者1名、全科醫生10名、公共衛生人員9名、全科醫生助理5名，其中高級職稱人員6名、中級職稱人員7名、初級職稱人員12名。除了中心管理者的其他被訪者都是家庭醫生服務團隊成員，分別承擔全科醫療、疾病預防的職責。為了獲得客觀的信息，訪談者由有豐富經驗且了解社區工作的研究者擔任，避免誘導性提問，訪談開始前向被訪者承諾信息保密，獲得訪談對象的知情同意后錄音，焦點訪談時長控制在45～90 min。

1.2.3 文檔收集 收集的文件檔案包括2015—2018年區級對家庭醫生簽約服務項目績效考評標準、社區衛生診斷報告和家庭醫生簽約服務工作指南。

1.3 資料分析 現場觀察記錄形成札記，焦點訪談的錄音轉為文本，文件掃描為電子文件，所有資料采用編碼分析。采取基本架構導引式建立編碼。進入現場收集資料前，按照預設的主題建立只含一層結構的初始代碼清單，這兩個主題是：社區如何采集信息、社區服務如何利用信息。開始收集資料后，采用歸納法編碼。每完成一次訪談，兩個研究人員及時對材料分別編碼，不吻合的編碼分析原因，是由于文本理解不一致還是代碼不清晰。信息不能用初始代碼清單編碼的，構建新代碼。當被訪者沒有提供新的信息時，訪談結束。最終代碼表為兩層結構，主題從原來的兩個拓展為3個：社區如何采集信息、社區服務如何利用信息、工作人員對信息化的態度。第一層代碼為：采集、利用、影響，對應第二層次的編碼分別包括：（1）采集人員職責、采集時長、采集工具、采集流程；（2）醫療、個人健康管理、社區健康診斷、上級考評；（3）積極影響、負面影響。每一個代碼賦予數字編號，用NVivo軟件輔助編碼和統計。在代碼表形成的概念網絡基礎上，分析人員進一步歸納各概念的關系和內涵，從訪談記錄、觀察記錄和文本材料中獲得支持性證據，3種來源的信息形成三角證據鏈。

2 結果

2.1 社區醫療衛生信息系統概況 該中心現有電子信息系統35個，其中公共衛生32個、醫療3個，覆蓋國家、省、市、區和社區5級。除了社區參與合作使用或開發的6個系統外，其他29個為上級不同部門要求使用的系統。停用系統3個〔1個醫院就診管理系統被市級通用醫院信息系統（HIS）代替，1個埃博拉追蹤系統停用，1個與清華大學合作的簽約服務平臺停止開發〕，在用32個（見表1）。

2.2 居民健康信息的采集耗時長 各系統的信息采集經歷詢問、記錄和錄入的過程，都是人工處理，耗時長。

2.2.1 典型情況是采集內容多，耗時長 以婦幼保健為例。婦幼建檔工作包括紙質檔案和電子檔案：街道孕婦建卡登記冊（手寫），廣州市孕產婦保健情況登記冊（手寫兩份，一份給孕產婦，另一份留底，如果孕婦生產完未把冊子交回的話，這份留底可按要求存檔），信息系統2個（孕前產前健康檢查系統、基于區域衛生信息平臺的婦幼保健信息系統），以及廣州市孕產婦保健和健康情況年（季）電子報表。1名辦公軟件操作熟練的婦幼保健醫生，上午沒有干擾的話1名最多能完成5名孕產婦的資料采集（不包括報表）。年齡較大對計算機不熟悉的醫生則需要配1名助手來完成。

2.2.2 數據獲得困難、采集時間長的問題也很突出 如居民健康檔案，通常不能在1次訪問中完成，有些建檔借居民看病時機，醫生和助理常常沒有時間完成；有些是居民當時不知道有些信息，例如血型；有些是居民不愿意提供，例如居住地址、親屬電話。這些情況下，社區需要投入人力和時間持續與居民溝通，采取能獲得居民信任的策略去獲得數據。

2.2.3 系統功能不足導致數據錄入慢 例如，廣州市精神衛生信息平臺不能復制和粘貼，精神藥物名稱和用量只能反復輸入，醫生完成1份檔案至少要20 min；出生缺陷篩查系統里，同一個體的人口學特征不能在各頁面自動加載，每個頁面都要錄入；有幾個國家級的信息系統用同一個虛擬專用網絡（virtual private network，VPN），每次只能1人登錄，服務器響應緩慢，現場觀察測試時甚至20 min沒打開一個系統。

圖1 系統重復錄入圖示Figure 1 Schematic diagram of repeated entry of information in the systems

2.3 系統信息不共享導致的低效率 從兩個角度看系統的共享，不同業務系統間的共享和同一業務系統的跨地域共享。首先系統間的共享完全沒有實現。35個系統中沒有任何兩個聯通，信息的重復采集突出。圖1以姓名、身份證號和聯系方式3條常用數據為例，展示數據如何由不同人員采集進入不同的系統。其次是同一系統跨地域的共享未實現，增加人工工作量。如疫苗系統，盡管全國實現了兒童疫苗接種的網絡管理，但社區無法通過服務器下載外省或本省其他地市的兒童接種數據，外地兒童的接種管理只能人工補錄。

2.4 系統自動統計分析功能不足 系統的自動統計功能未滿足實際業務的需要和上級考評的需要。例如兒童預防接種信息管理系統EPI，系統不能對個人的接種次數、時間間隔、廠家等進行高效統計，社區在向上級申報疫苗需求時只能人工統計。在應對上級考評上，大部分系統不能直接生成考評所需的報表格式，用系統里的信息做報表是一個繁重的工作。

2.5 同一個業務領域的信息系統不整合 比較突出的是精神衛生系統和疫苗系統。精神衛生系統的3個系統表現為信息重疊，疫苗的4個系統表現為與疫苗相關聯的業務管理分隔。社區希望同一個業務的系統能首先整合起來，減少分頭管理。

表1 被研究社區衛生服務中心的信息系統概況Table 1 Overview of the information systems in the community health service center in the study

2.6 居民健康信息的利用少 在居民的個體服務中，由于醫療信息和公共衛生信息不銜接，被訪問的5名全科醫生均表示，問診時很少調取其他系統查看就診人的信息。社區有6支家庭醫生服務團隊，每個團隊均配有公共衛生醫師，但在實際服務中，公共衛生醫師都沒有起到分析所在團隊的居民檔案、發現問題并向全科醫生提出建議的作用。1名高級全科醫生反映：“看病用醫院的HIS。居民健康檔案在別的系統，調用太慢，直接問居民更快，而且健康檔案系統內的數據沒有價值。”1名全科醫生反映：“公共衛生人員給我們提供健康教育信息，召集居民聽講座，發放宣傳材料。病人的檔案主要靠人腦記，經常來的病人就記得，我們沒有分析。”在群體的防控方面，社區常規工作停留在采集、完成報表階段。從2013年的社區衛生診斷報告中可看到少數系統數據被采用，如死因監測、傳染病監測，但社區衛生診斷幾年開展一次，由于人員時間、精力限制，數據分析不是常規工作。盡管社區按要求向上級各部門報送報表，但社區從上級獲得的對提升服務有價值的反饋意見較少，數據對社區服務改進沒有起到明顯作用。

2.7 信息采集負擔對工作人員工作積極性的影響 上級各部門把信息系統作為監督業務開展的重要工具，很多考評依托系統數據，因此采集和維護信息是社區的重要工作。但由于系統多、數據采集量大，這項工作成為集體的負擔。除了1名管理者，另外24名被訪者都參與了居民健康檔案的管理，醫生管理的量相對少，最少1人管理了300多份，公共衛生人員管理的量較多，最多的1人近2 000份。除了居民健康檔案，每名公共衛生人員參與2個及以上的其他系統數據采集。上級考評讓工作人員身心俱疲。該中心設有專門的質控部門對檔案管理的工作量開展日常考核，與每月收入掛鉤。考評包括完成量、數據完整性、數據填寫的規范等。1名公共衛生人員反映：“RH血型一定要填，不然會被扣分，可是很多居民并不知道自己的RH血型。再如親屬電話號碼，很多老人并不想透露家人信息給你，但這也是必需的。數據人工錄入，不小心錄錯對不上也是會扣分的。”1名公共衛生人員反映：“填寫要求很嚴。比如不能有空格，必須寫上某一句話。有些要求沒有提前告訴，臨近考評時再通知，我們就要加班加點把檔案全部重新修改，否則考評不過關，會影響我們的績效。”

社區主動、居民被動的信息采集方式影響著社區與居民的關系。以家庭醫生簽約服務為例，2018年區級考評的系列指標中有一個是：居民是否知道自己的簽約醫生（說出醫生名字或姓氏）。抽樣檢查時，如果居民回答錯誤或不知道則考核不合格。因此，平時有一項重要的工作就是給居民打電話，讓他們記住自己的簽約醫生。人群被分為一般人群、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、兒童、孕產婦、嚴重精神疾病患者、肺結核患者、殘疾/計生特殊/貧困人群等分別考核，社區要反復跟居民溝通，有的居民感覺被打擾，精神疾病防治專線的醫生還會面臨安全威脅。1名公共衛生人員反映：“缺失的信息主要靠打電話詢問，很多人不會接我們的電話，態度很差。以為我們是騙子。即使知道我們是社區的醫生，也不會告訴我們，擔心信息泄露。”1名護士長反映：“我每天的工作就是打電話、打電話。有幾個住院部的護士幫忙了一段時間，走的時候很開心，終于不用打電話給居民要信息了。”1名精神疾病防治專線的公共衛生人員反映：“我們社區只有我1名精神疾病防治人員，管理300多份檔案。前不久我協助派出所送了一個居民去醫院鑒定，結果診斷為正常放回社區，這幾天他正四處打聽我的信息，說要教訓我。每年都有兩三個這種威脅。”

由于數據采集消耗時間精力、數據利用少、考評嚴格，社區對與系統相關的工作表現出普遍的負面評價。公共衛生數據占了絕大部分，公共衛生人員對工作內容不滿意，希望能把時間放在專業工作上，臨床醫生甚至懷疑公共衛生的意義。1名公共衛生人員反映：“我們都是大學畢業，就在做這些沒有技術含量的工作。有一年為了檢查，我連續加班了一個多月整理數據。有些時候晚上回家已經11點多了，走在路上，想著做這些沒有意義的工作很沒有意思，我想調換崗位。”1名中級職稱的婦幼保健醫生反映：“我過去是婦產科醫生，現在做婦幼保健，我的臨床技能肯定不如一線的婦產科醫生了，我現在花很多時間來填寫系統信息和報表，我對今后的職業發展沒考慮好，我希望能把時間花在做好婦幼保健的服務上。”1名社區衛生服務中心管理者反映：“公共衛生數據一批人在維護，但對我們中心幾乎沒有什么意義。”1名高級全科醫生反映：“公共衛生就是浪費時間，毫無價值。”

2.8 信息系統上層設計的不足分析 該社區衛生服務中心的系統大部分是上級開發的，綜合以上材料展示的現象，結合“互聯網+健康服務”政策分析上層設計的不足。系統的條塊管理顯示上級各業務部門在“互聯網+健康服務”發展上仍然是縱向思路，關注自己的點，缺乏對基層服務的整體考慮，系統沒有起到共享信息、提高效率的作用。比如“中國兒童營養與健康監測數據直報系統”采集的兒童母親生育及妊娠期情況，在“基于區域衛生信息平臺的婦幼保健信息系統”上有更詳細的記錄，說明有些系統在研發階段對于以何種方式收集信息的論證不充分，過去的垂直網絡管理思維沒有跟隨“大數據”策略改變。上級對基層如何根據數據來發展服務的指導不足，數據系統沒有起到輔助人力資源提升服務的作用，數據采集反而在消耗人力資源，因此信息在“互聯網+健康服務”上的價值沒有在基層體現出來。

3 討論

本研究揭示了一個積極發展的全國百強社區衛生服務中心的信息化建設現況。研究發現，社區存在多個獨立的信息收集系統，居民健康信息未整合聯通，數據采集效率低，數據未被充分使用，數據采集的負擔影響著醫生和公共衛生人員的工作積極性，這些問題反映了上級部門在系統設計規劃和信息利用指導上的不足。

社區衛生服務中心正在用低效率的方式為上級平臺提供數據。該社區的30多個系統中，覆蓋了社區、區、市、省和國家各級，分散的數據系統由不同部門/單位陸續建設，社區處于數據采集的終端，上層開發的平臺越多，社區負擔的數據采集任務也越重。目前的宏觀政策著力推進自上而下的高效獲得數據，為高層次的管理決策服務［12，35]。區域信息平臺理論上應起到聯通和整合的作用，接收各種來源的數據，整合，并向外傳遞數據［5，17-18，36]，但本研究在該社區沒有發現任何一個能整合臨床和公共衛生的區域平臺。其他研究顯示，區域平臺建設對數據采集終端的規劃不夠細致。以國家公共衛生三級平臺為例，只覆蓋國家、省和市三級，從基層到市級的數據該如何高效采集則缺乏細致規劃［35]。該平臺在浙江省的試點中，市級公共衛生部門付出很大努力，才推動了部分公共衛生系統與醫療系統的對接，包括傳染病報告與醫院HIS系統、產科疫苗接種與疫苗信息系統的連接［37]。如果該平臺在全國推廣，各市要自行克服部門壁壘，將耗費很大的行政成本。

本研究的另一重要發現是，信息采集及相關的績效考評成為影響基層工作積極性的負面因素。信息化本來是為了提高效率，卻導致基層工作動力下降。該社區衛生服務中心是典型的以醫療為基礎、醫療和公共衛生同時開展的優質社區健康服務機構，大部分的數據采集與公共衛生有關。當公共衛生人員的精力被數據采集和檔案管理過度侵占時，用于提升專業服務質量的精力必然不足。長此以往，公共衛生人員對自身的職業價值也將產生疑問，公共衛生服務質量必然受到影響。用當前的考評方式促使社區衛生服務中心去隨訪居民的健康檔案并沒有突出成效［21，38-39]，本研究進一步提示會降低工作積極性。

檔案利用差一直是居民健康檔案政策推行以來普遍存在的問題［21]，調查中這樣的優質社區衛生服務中心到現在的現況依然如此，主要原因是數據沒有價值、數據利用不方便和沒時間分析數據，歸根結底還是數據采集的方式和上級考評思路。

上層政策的執行推進緩慢可對目前基層系統多而分離的局面做一些解釋。國家層面出臺了系列文件來推動信息共享，包括2017年《國務院辦公廳關于印發政務信息系統整合共享實施方案的通知》（國辦發〔2017〕39號），2018年《國務院辦公廳關于推進社會公益事業建設領域政府信息公開的意見》（國辦發〔2018〕10號）。衛生部門也在積極推進標準化，國家衛生標準委員會信息標準專業委員會就10項標準于2017年6月公開征求意見［40]，原國家衛生計生委統計信息中心發展了以區域信息互聯互通標準化成熟度測評為抓手來推進區域信息化建設、標準化建設的思路［41]。與各部門信息化建設速度相比，頂層的政策導向相對滯后。本研究也引出一個需要深入研究的主題：衛生領域碎片化、條塊分割的信息化建設思路與大數據戰略的目標是否偏離。

在基層減少信息重復采集、整合醫療和公共衛生信息、讓數據為服務提供支撐對實現優質醫療衛生服務具有重要意義，目前繁重的數據采集和維護正在耗費基層有限的人力資源［42]。因此，我們建議在省級以上加快完善關于信息平臺建設和數據共享的政策，盡快將上層相關政策轉化為行業規范，引導市場開發，減少行政溝通成本和重復建設，區域平臺建設把“強基層”列入規劃，改變數據采集方法和考評的思路，引導社區衛生服務中心利用信息促進服務，讓居民主動參與到個人健康信息管理中來，使基層人員能把精力放在自己的專業工作和提升服務能力上。

志謝：感謝被研究社區衛生服務中心提供案例現場。

作者貢獻：夏英華和洪紫慧負責訪談提綱的擬定、現場訪談的開展與數據收集；夏英華構思全文結構和主筆，洪紫慧參與撰寫和校稿；曹蓉、劉國恒、蔡薈負責數據的整理分析、文獻檢索及校稿；何群負責指導研究設計、研究開展和文章寫作。

本文無利益沖突。