上海市嘉定區家庭醫生助理工作模式開展現狀研究

陸秋霞，陳萍，翟佳燚，陶瓊英

隨著家庭醫生責任制服務的推進，日益凸顯的問題就是有能力、有資質作為家庭醫生的衛生人力資源不足［1-2]，衍生出的大量文秘性工作（如簽約、預約、數據錄入等）占用家庭醫生有限的工作時間［3-4]。盡管上海市新一輪社區衛生綜合改革的配套文件中提出將家庭醫生助理納入家庭醫生團隊［5]，但對于家庭醫生助理的具體內涵與崗位職責都沒有進一步闡明，也由此帶來了諸多問題。一方面，家庭醫生助理的職業發展及定位尚不明確［6]，導致難以對其進行統一的職業能力認定，影響家庭醫生助理的招聘吸引力和工作穩定性。另一方面，由于家庭醫生助理的崗位職責尚不明確，家庭醫生往往也不清楚該如何分配工作任務［7]，難以建立“家庭醫生-家庭醫生助理”的信任協作關系。短期內，家庭醫生助理的市場需求巨大［8-9]，因此需要盡快明確家庭醫生助理的工作模式和職業發展路徑，這對社區衛生服務體系，甚至對整個醫療衛生行業都有非常重要的輔助作用［10]。基于此，本研究通過對嘉定區不同特點的社區衛生服務中心開展實證調研，了解嘉定區家庭醫生助理的發展現狀和未來發展路徑，為進一步明確家庭醫生助理的工作模式提出建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 基于上海市嘉定區城郊地區發展水平不一致的特點，于2018年1月2—4日選取4家社區衛生服務中心進行調研，分別為A社區衛生服務中心（城郊結合地區）、B社區衛生服務中心（郊區）、C社區衛生服務中心（城區）、D社區衛生服務中心（城郊結合地區）。納入標準：（1）已為家庭醫生或家庭醫生團隊配備家庭醫生助理；（2）有意愿參加本次家庭醫生助理工作模式調研。

1.2 調研方法 組建調研小組，成員包括C社區衛生服務中心的管理者1名和行政助理1名、第三方醫療衛生咨詢機構代表2名。采用小組座談會的方式開展調研，邀請各社區衛生服務中心的管理層（包括中心主任2名、中心副主任2名、醫務科科長1名）、家庭醫生團隊長6名、家庭醫生助理代表（包括行政助理3名、護士2名、鄉村醫生1名、“3+2”助理全科醫生1名）參與，調研小組需參與每一次調研。

1.2.1 調研工具 由項目組通過文獻回顧，梳理家庭醫生助理的開展現狀（包括內涵與定位、崗位職責、工作制度等）和開展過程中的阻礙與問題后自行編制而得。主要內容包括：（1）家庭醫生團隊的組織架構；（2）家庭醫生助理的聘用機制；（3）家庭醫生助理的崗位職責，包括崗位名稱、所屬部門、工作內容、與他人的工作關系；（4）家庭醫生助理的績效分配；（5）家庭醫生助理的發展路徑。

1.2.2 質控方法 調研開始前，由項目負責人向調研小組成員確認調研注意事項，并提前將調研工具發給各調研機構。調研執行過程中，調研小組的第三方醫療衛生咨詢機構代表作為主持人，根據訪談提綱逐步提問，其他調研小組成員輪流進行補充提問，由C社區衛生服務中心專人負責現場記錄，訪談提綱提示的問題均已被解答且調研對象無其他補充意見時調研結束，每家機構調研持續50～90 min。調研完成后，由第三方醫療衛生咨詢機構代表根據錄音材料和現場文字記錄整理每次調研記錄，并將調研文本記錄結果發送給C社區衛生服務中心管理者和調研機構分別進行審核確認，以保證調研記錄的準確性，并采用編碼分析對調研結果進行分析。

2 結果

2.1 4家社區衛生服務中心家庭醫生團隊的組織架構對比 4家社區衛生服務中心的家庭醫生團隊均采取分片包干的模式，每個團隊有固定負責的轄區，團隊中的固定成員包括家庭醫生、護士、老鄉村醫生（老鄉醫）、“3+2”助理全科醫生，每位家庭醫生都有固定負責的居委/站點。在家庭醫生團隊中，A、C、D社區衛生服務中心的團隊長負責所有團隊成員的任務分配與管理工作，B社區衛生服務中心的團隊長僅對其醫療助理（護士）的助理工作有任務分配的權利。

4家社區衛生服務中心均設置了家庭醫生醫療助理一職，其中A、B、D社區衛生服務中心的家庭醫生醫療助理與家庭醫生達到1∶1匹配，C、D社區衛生服務中心的家庭醫生團隊還配備了1名專職家庭醫生行政助理（見表1）。

表1 4家社區衛生服務中心家庭醫生團隊的基本情況與組織架構對比Table 1 Comparison of basic situation and organizational structure of family doctor teams in four community health centers

2.2 4家社區衛生服務中心家庭醫生助理的聘用機制對比 4家社區衛生服務中心家庭醫生助理的聘用形式可以分為兩類：一類是由中心內部醫務人員兼職擔任的家庭醫生醫療助理，主要由家庭醫生團隊的護士、“3+2”助理全科醫生或老鄉醫兼職；一類是中心從嘉定區衛生健康委進行統一招聘的家庭醫生行政助理，由非衛生專業人員擔任（見表2）。

表2 4家社區衛生服務中心家庭醫生助理的聘用模式對比Table 2 Comparison of employment patterns of family doctor assistants in four community health centers

對于家庭醫生助理的直接上級，C社區衛生服務中心的家庭醫生醫療助理只與團隊長進行對接，其他3家社區衛生服務中心的醫療助理均與團隊中家庭醫生直接對接。C、D社區衛生服務中心的家庭醫生行政助理目前僅由家庭醫生團隊共享，其中D社區衛生服務中心的行政助理由團隊長分配任務，C社區衛生服務中心的行政助理由每位家庭醫生分配任務。

2.3 4家社區衛生服務中心家庭醫生助理的崗位職責對比 在家庭醫生助理的崗位職責方面，目前是由各社區衛生服務中心內部自行擬定，包括家庭醫生助理的崗位名稱、所屬部門、工作內容、與其他成員的工作關系。

2.3.1 崗位名稱 4家社區衛生服務中心承擔家庭醫生醫療助理的人員均為內部兼職，因此崗位名稱仍然是其本職工作的崗位名稱；C、D社區衛生服務中心的家庭醫生行政助理，其崗位名稱分別為家庭醫生助理和行政助理。

2.3.2 所屬部門 4家社區衛生服務中心的家庭醫生醫療助理所屬部門依然為其本職工作所在部門，C、D社區衛生服務中心的行政助理所屬部門分別為全科和家庭醫生服務中心。

2.3.3 工作內容 4家社區衛生服務中心家庭醫生助理的工作內容存在一定差異。（1）A社區衛生服務中心家庭醫生助理的工作內容由家庭醫生指派、分配及管理，不同團隊的工作劃分方式有所不同。處在農村片區的家庭醫生助理主要負責偏遠地區的慢性病隨訪工作；其他團隊中，由家庭醫生完成主要工作、家庭醫生助理完成次要工作。（2）B社區衛生服務中心的家庭醫生助理，由團隊護士負責家庭醫生簽約服務中的行政文秘、非醫療事務工作；由老鄉醫和“3+2”助理全科醫生開展站點的慢性病管理和常規診療或代配藥工作。（3）C社區衛生服務中心的家庭醫生醫療助理在固定負責的區域（居委）完成診療類工作；家庭醫生行政助理負責非醫療類工作和協助家庭醫生完成簽約服務。（4）D社區衛生服務中心的家庭醫生醫療助理協助團隊長或家庭醫生完成簽約服務和轄區各條線的慢性病管理工作，城區片區和郊區片區的工作地點、工作時間安排及對接人員有所不同。家庭醫生行政助理的工作內容由團隊長進行分配和指派，主要包括本中心家庭醫生服務中心的對外熱線電話接聽、家庭醫生簽約對象的電話咨詢、“小醫”自助對答軟件（D社區衛生服務中心微信公眾號）的電腦端信息反饋、D社區衛生服務中心滿意度調查、來院就診但未完成簽約流程的居民信息統計和信息推送、就診后期投訴處理等（見表3）。

表3 4家社區衛生服務中心家庭醫生助理（醫療助理與行政助理）的工作內容對比Table 3 General tasks for family doctor assistants（medical and administrative assistants） in four community health centers

2.3.4 與其他成員的工作關系 A、D社區衛生服務中心的家庭醫生與家庭醫生助理基本是協同辦公。其中，A社區衛生服務中心的家庭醫生和家庭醫生助理是一個整體，具體分工由團隊之間自行調節，二者的工作內容沒有進一步細分；D社區衛生服務中心的家庭醫生醫療助理主要是與家庭醫生協同工作，行政助理以獨立工作為主。B、C社區衛生服務中心的家庭醫生與家庭醫生助理之間交叉重疊的工作較少，家庭醫生助理主要是固定在站點上完成家庭醫生簽約對象的處方開具和慢性病隨訪工作。

2.4 4家社區衛生服務中心家庭醫生助理的績效分配對比 在績效考核與分配方面，目前A、D社區衛生服務中心采取二級考核、二級分配機制，即先由中心上級對家庭醫生團隊進行整體考核，再由團隊長對家庭醫生助理進行考核。其中，A社區衛生服務中心的績效按照預算單元進行撥付，家庭醫生助理與家庭醫生屬于同一個預算單元，預算單元一年完成的工作量根據中心的386項標化工作量進行核算。D社區衛生服務中心家庭醫生行政助理的考核指標主要由工作數量考核和工作質量考核構成，包括：開具延伸處方患者的電話隨訪數量、住院患者的電話隨訪數量、患者滿意度的電話詢問數量等工作數量考核，以及家庭醫生評價、家庭醫生服務中心負責人評價等工作質量考核。而B、C社區衛生服務中心的團隊長暫無考核與分配的權利，績效考核仍以每位家庭醫生助理的工作崗位、標化工作量數量、工作質量作為分配依據，其中有關“家庭醫生服務”的工作采取“誰做誰拿”政策。

2.5 4家社區衛生服務中心家庭醫生助理工作模式的效果 針對將家庭醫生助理納入家庭醫生團隊前后的服務效果對比，4家社區衛生服務中心均表示：（1）由于家庭醫生助理（主要指“3+2”助理全科醫生、老鄉醫、行政助理）多為本地人，對轄區尤其是偏遠地區的環境、交通情況、常住居民、當地語言等較為熟悉，能夠有效協助家庭醫生開展簽約相關的溝通協調和慢性病隨訪服務，幫助家庭醫生節約路程時間和溝通成本，提高簽約對象健康管理效率。（2）城郊結合地區和郊區的家庭醫生，由于每周分別需要固定在中心和站點，當家庭醫生不在站點時，家庭醫生助理可通過家庭醫生電話授權為簽約對象開具延伸處方，提高了居民的服務可及性，尤其是偏遠地區不方便前往中心就診或只前往站點就診的居民的服務可及性。

2.6 4家社區衛生服務中心家庭醫生助理的發展路徑對比 在家庭醫生醫療助理的職業規劃上：（1）B社區衛生服務中心認為護士是目前最合適的人員，因為B社區衛生服務中心的護士無需承擔慢性病管理方面的工作，除本職護理工作外，其他時間均能夠用來協助家庭醫生完成簽約服務和簽約對象的健康管理服務；同時，B社區衛生服務中心傾向于培養“3+2”助理全科醫生的臨床技能和單獨面對患者的問題解決能力，以期彌補家庭醫生數量不足的問題。（2）除B社區衛生服務中心外，其他3家社區衛生服務中心均認為“3+2”助理全科醫生是目前最合適的家庭醫生醫療助理，較老鄉醫和護士更有優勢，其既能彌補護士沒有處方權的不足，也能解決老鄉醫面臨退休的問題，“3+2”助理全科醫生作為家庭醫生醫療助理能夠充分凸顯其兼具臨床技能、門診經驗及慢性病管理經驗的優勢。“3+2”助理全科醫生的發展路徑包括：在站點從事常規門診與慢性病管理工作；轉為公共衛生條線人員、病房醫生或健康管理師（全職家庭醫生醫療助理）；考取執業醫師資格證后轉為站點家庭醫生。（3）4家社區衛生服務中心均認為老鄉醫由于自身多面臨退休或未考取執業醫師資格證問題，并非家庭醫生助理的長期合適人選。

在家庭醫生行政助理的職業規劃上：（1）C社區衛生服務中心認為其主要工作任務應該為協助家庭醫生及家庭醫生團隊完成簽約服務；（2）D社區衛生服務中心對行政助理的未來發展則賦予了更多職責，主要包括借助中心自身的家庭醫生服務中心平臺發揮“上傳下達、內外聯通”的溝通協調作用。

3 討論

3.1 將家庭醫生助理納入家庭醫生團隊具有必要性

從政策依據來看，目前尚缺乏家庭醫生團隊的配備標準和規范文件，有關家庭醫生助理的政策文件也僅提到了相關概念。因此，2017年10月嘉定區衛生健康委出臺的《關于進一步做實本區家庭醫生簽約服務工作的通知》可作為嘉定區各社區衛生服務中心5年內發展與規劃的參考文件［11]。根據文件的指示，家庭醫生助理是協助家庭醫生共同完成簽約對象的全程健康管理，可以使家庭醫生回歸本職工作。周苑等［1]和沈鵬悅等［2]的研究結果顯示，目前家庭醫生簽約的前期預約、中期就診、后期跟進、健康管理等，都需要由家庭醫生承擔主要職責，然而隨著簽約對象數量的增加、家庭醫生工作量的增長，上述工作很難由家庭醫生獨自完成，需要由助理或助理團隊協助完成上限為2 500名簽約對象的健康管理，這也是家庭醫生助理存在的必須性和必要性。

3.2 不同特征社區的家庭醫生助理工作模式和發展規劃存在差異 本研究調研的4家社區衛生服務中心，家庭醫生助理都在不同程度、不同層面上為家庭醫生分擔工作任務，但由于目前尚缺乏明確的政策文件指導，各社區衛生服務中心家庭醫生助理的崗位職責均為內部制定，存在一定差異，不同團隊的工作劃分方式有所不同、配合度也有所不同。各社區衛生服務中心的轄區特點不同、轄區服務人口數量不同、團隊成員數量和分布不同，這些均是導致出現這些差異的原因。在績效考核與分配方面，目前A、D社區衛生服務中心基本實現了《關于完善本市社區衛生服務中心績效工資制度的實施意見（試行）》中“家庭醫生助理考核由家庭醫生負責，考核結果與分配掛鉤”［12]的要求；而B、C社區衛生服務中心則采用“誰做誰拿”的政策來激勵家庭醫生助理的工作積極性，在績效考核管理機制上有待進一步完善。另外，4家社區衛生服務中心對于家庭醫生醫療助理和行政助理的發展規劃也略有差異。目前，4家社區衛生服務中心承擔醫療助理的人員均為內部人員兼職，包括護士、老鄉醫、“3+2”助理全科醫生，這3類人員均

為有專業背景的醫療衛生人員，在單位編制、晉升通道、發展空間上不存在沖突，即便不適合服務于簽約對象，也可以回到自身的本職工作，其職業路徑是可流動、可發展的。但對于家庭醫生行政助理的工作內容只能從行政類、文書類、非醫療事務類方面考慮，由于行政助理沒有醫療衛生知識基礎，目前家庭醫生最需要協助的慢性病隨訪工作也很難讓其來完成，即便是開展短期培訓也難以保證行政助理能夠解答簽約對象的健康咨詢問題。因此，目前行政助理的職業發展路徑由于非衛生專業的背景而受限。

3.3 嘉定區家庭醫生助理開展現狀與歐美地區尚存在一定距離 將嘉定區家庭醫生助理開展情況與歐美地區進行對比，差異主要在于：（1）歐美地區的醫生助理與全科醫生至少為1∶1配比，且醫生助理為固定人員，能夠與全科醫生或全科醫生團隊形成高效的合作模式，也有利于醫生助理熟悉團隊分管的固定服務對象，與居民或患者形成良好緊密的醫患關系。（2）歐美地區的醫生助理工作內容涵蓋了全科診所基本醫療服務和基本公共衛生服務的各環節，全科醫生的每一次問診和出診都需要由醫生助理安排與協助，醫生助理是同行業公認的重要職業［10，13]。但就本次調研結果來看，盡管有3家社區衛生服務中心的家庭醫生團隊做到1∶1匹配家庭醫生助理，但助理工作內容集中在電話預約、慢性病隨訪、報表統計方面，與家庭醫生團隊的其他成員協作關系尚不夠緊密，距離幫助家庭醫生全面管理簽約對象健康的目標還有一定距離。除此之外，嘉定區多個家庭醫生團隊采取家庭醫生助理的內部競聘機制，相比國外的固定組合模式，能夠在當前家庭醫生助理的新興階段有效激勵助理的工作積極性，值得推廣借鑒。

3.4 針對家庭醫生團隊制度下的家庭醫生助理發展建議

3.4.1 根據轄區城鄉比例，因地制宜構建家庭醫生助理的工作模式 對于郊區來說，居民居住分散，社區衛生服務半徑大，衛生服務運行成本效果相對較差［5]。為在家庭醫生數量不足的情況下提高家庭醫生的工作效率，可以考慮將有處方權的家庭醫生助理（“3+2”助理全科醫生和獲得執業資格的老村醫）與家庭醫生分別固定在站點和中心，保證簽約對象的健康管理和慢性病隨訪服務在中心或遠郊都能順利開展，二者之間可以通過電話授權的方式開具延伸處方或長處方。尤其可以利用扎根在本地的老村醫作為家庭醫生與遠郊居民之間的溝通橋梁，增進居民和家庭醫生之間的熟悉度和了解度，讓居民逐漸在家庭醫生固定下站點的時間前往站點就診或配藥，提高遠郊居民對家庭醫生的依從性。而對于城區或者轄區居委分布較為集中的地區來說，可以安排家庭醫生助理與家庭醫生在同一辦公地點協同工作，無論是家庭醫生簽約服務、健康管理服務，還是其他出診服務，都能夠互相配合，最大限度地為家庭醫生分擔工作。

3.4.2 界定醫療助理與行政助理的崗位職責，明確家庭醫生對于家庭醫生助理的主體地位 對于尚未引進行政助理、只有醫療助理的社區衛生服務中心，內部兼職人員除了本職工作之外，需要承擔的家庭醫生助理工作內容相似，可以考慮對工作內容進一步劃分。如老村醫協助完成站點和社區的簽約對象慢性病隨訪工作，“3+2”助理全科醫生協助家庭醫生完成常規門診、簽約對象健康管理及重大公共衛生服務，護士協助完成導醫、簽約服務、簽約對象健康檔案維護等非醫療類、文書類工作，彼此之間的家庭醫生助理工作內容不存在重復交叉，便于家庭醫生分派任務與協調。

在工作內容明確分工的基礎上，還要設置合理的考核機制和績效分配方案。建議將家庭醫生助理聘任的相應經費，納入社區衛生服務中心全面預算管理［10]，從源頭上保障家庭醫生助理的經費落實。同時，充分發揮家庭醫生在家庭醫生團隊中的主體地位，賦予家庭醫生對家庭醫生醫療助理和行政助理的管理、運行及考核分配權，以責任目標、考核結果為基礎實施薪酬分配，考核結果與分配掛鉤。當團隊服務模式逐步優化后，最終形成家庭醫生助理以家庭醫生雙向選擇、內部競聘的模式，從而建立有效競爭機制，提升服務水平。

3.4.3 為不同聘用來源的家庭醫生助理構建不同的職業規劃與發展路徑 對于兼職擔任家庭醫生醫療助理的醫務人員來說，社區衛生服務中心可以根據衛生人才結構來選定將來長期擔任醫療助理的最合適人選，不僅要考慮是否能夠緩解家庭醫生的緊缺現狀，還要考慮是否能夠長期穩定地協助家庭醫生完成簽約服務。對于行政助理來說，作為專業醫療機構內的非衛生專業人才，要充分發揮其在行政類、文書類、統籌類、協調類工作中的優勢［9]，社區管理層可以賦予行政助理更多職責和權限，逐步培養其為家庭醫生預約患者、安排日程、協助家庭醫生做好全面預算管理、監督家庭醫生工作模塊開展情況、管理簽約對象健康檔案和家庭醫生工作量數據，讓家庭醫生能夠從繁重的行政事務中脫身、專心完成醫療上的家庭醫生診療服務和簽約服務。

將家庭醫生助理納入家庭醫生團隊時，充分考慮不同專業人員（包括衛生專業人員與非衛生專業人員）的參與和協作，是保證家庭醫生簽約服務有序開展的基本前提。就本次調研結果來看，上海市嘉定區家庭醫生團隊制度下的家庭醫生助理工作整體開展效果較好，為家庭醫生配置醫療助理或行政助理能夠將家庭醫生從文本工作中解放，回歸其本職醫療工作和簽約工作，重點關注病情不穩定、病情控制效果不好及高危患者的診療和疾病預防工作，同時也提高了郊區和城郊結合地區居民的簽約服務可及性。在家庭醫生助理工作模式方面，建議：（1）由團隊內部的“3+2”助理全科醫生兼職擔任家庭醫生醫療助理，并逐漸過渡到全職擔任；（2）家庭醫生行政助理建議根據家庭醫生簽約服務數量，從政府平臺統一招聘，并形成內部競聘、雙向選擇的聘用模式；（3）在培養家庭醫生助理時，從生源上建議優先選擇本地應屆生，以保證能夠協助家庭醫生高效完成簽約對象管理工作；（4）為使家庭醫生助理與家庭醫生的能力素質和臨床優勢形成互補，建議重點培養家庭醫生助理在預防保健和慢性病管理方面的溝通技能和臨床技能；（5）根據轄區城鄉比例、居民需求，由家庭醫生對家庭醫生助理的崗位職責、任務分工進行分配、考核與監管，真正發揮以家庭醫生為責任主體的作用，進而實現家庭醫生與家庭醫生助理的工作價值最大化。

作者貢獻：陸秋霞、陶瓊英進行文章的構思與設計、論文撰寫；陸秋霞、陳萍、翟佳燚進行數據收集、結果的分析與解釋；陳萍、翟佳燚進行數據整理；陸秋霞進行論文的修訂；陶瓊英負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。