醫聯體模式下北京市海淀區社區居民雙向轉診現狀及影響因素分析

雷祎，趙焱，孫靜*

1997年，國家在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中首次提出要“建立雙向轉診制度”［1]。2015年9月，國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出，“到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”［2]。2018年2月，北京市已建成覆蓋16個區的58個醫聯體，原北京市衛生計生委表示，2018年北京市將在各區至少建立1個緊密型醫聯體，構建以疑難疾病轉會診為重點的?？漆t聯體，建立綠色診治渠道，到2020年實現北京地區縱向貫通、橫向銜接的疾病救治及轉會診體系［3]。

雙向轉診制度是為適應現代醫療改革需要，解決“看病難”和“看病貴”問題的重要舉措。隨著雙向轉診實踐的不斷探索和完善，已經初步形成了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的診療模式，但仍存在“轉診不暢、上轉易下轉難、單向轉診”問題。很多醫聯體試點單位雖然積極響應國家方針政策，但由于醫聯體的構建模式、主導力量及發展趨勢等重要問題尚未明晰，很多醫聯體試點單位處于松散狀態，出現“聯而不和”的現象［4]。因此，本研究以北京市海淀區中東部北醫三院醫聯體及其社區居民為研究對象，對醫聯體雙向轉診現狀及影響因素進行調查分析，為北京市醫聯體雙向轉診進一步發展提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 現有數據 數據由北京大學第三醫院轉診預約中心提供，包括：（1）2014—2017年北醫三院醫聯體26家成員單位向核心醫院上轉人數；（2）2017年北醫三院醫聯體26家成員單位居民上轉科室情況。

1.1.2 醫聯體轉診居民 2018年2—6月，采用方便抽樣法選取600例北醫三院醫聯體轉診居民為調查對象。納入標準：年齡≥18歲；本人有轉診經歷；簽署知情同意書。排除喪失或部分喪失生活自理能力的人，如精神疾病患者等。樣本量計算根據公式n=u2×p（1-p）/d2，以該醫聯體26.3%的轉診率為參考標準［5]，以p=26.3%，容許誤差d=0.05，置信水平為95%（u=1.96）計算，得到最小樣本量為298，考慮樣本丟失等原因，擴大抽樣樣本量，預計調查600例社區居民。

1.1.3 訪談對象 采用方便抽樣法，選取從事轉診工作的醫院領導、醫生及有轉診經歷的社區居民進行訪談，包括1例醫聯體核心醫院門診部領導、2例三級醫院醫生（分別為A和B）、2例基層醫生（分別為C和D）、10例社區居民（依次為1～10）。核心醫院門診部領導具有研究生學歷，從事醫聯體工作5年；2例三級醫院醫生均為研究生學歷，分別有4、7年的工作經歷；2例基層醫生均為本科學歷，分別有3、5年的工作經歷；10例社區居民均有轉診經歷。訪談對象納入標準為知曉雙向轉診，排除不愿配合調查者。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面調查研究，采用量性-質性相結合的方法。以量性研究為主，即問卷調查，輔以質性研究，即對調查對象進行訪談。訪談主要是對問卷調查的結果進行補充，對量性研究難以獲得的結果進行分析，從主觀和客觀多角度闡述問題。

1.2.1 量性研究 采用自行設計的《社區居民雙向轉診調查問卷》進行問卷調查，調查表由研究組成員通過查閱文獻和小組討論自行設計，并經5位相關領域專家開展專家討論會形成。調查表分為2個部分，第1部分為社會人口學資料，包括性別、年齡、職業、月收入、文化程度、醫保、健康狀況、是否了解雙向轉診；第2部分為雙向轉診經歷，共設置10道單選題，對應的轉診原因共設置4道多選題，以上所有問題由患者結合自身情況做出選擇。共計發放問卷600份，回收有效問卷547份，問卷有效回收率為91.2%。

1.2.2 質性研究 采用自行設計的《社區居民雙向轉診影響因素》提綱進行半結構式訪談，共計15例訪談對象，每例訪談時間為15～20 min。訪談內容主要圍繞影響社區居民雙向轉診的因素展開，訪談提綱如下：（1）針對醫聯體領導，您認為影響社區居民雙向轉診的因素有哪些？您開展醫聯體工作中遇到哪些問題？如何更好地發揮醫聯體的作用？（2）針對三級醫院醫生和基層醫生，您認為影響居民雙向轉診的因素有哪些？在轉診工作中您遇到哪些問題？（3）針對社區居民，您認為促使您上轉至三級醫院的原因都有哪些？促使您下轉至基層醫院的原因都有哪些？

1.3 質量控制方法

1.3.1 量性研究 對具有轉診經歷的社區居民進行問卷調查，1例護士負責問卷發放，另1例護士負責問卷回收，2例護士事先經過培訓，對于漏填、錯填的選項由負責回收問卷的護士與被調查居民溝通后及時給予糾正和補充；問卷錄入由2例經過培訓的研究生采用EpiData 3.1雙錄入，錄入結束后由第3例研究生進行核查并糾正。

1.3.2 質性研究 訪談時在征得研究對象的同意后全程錄音，并于當天將錄音結果轉化為文字。

1.4 統計學方法

1.4.1 量性研究 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4.2 質性研究 結果采用Colaizzi分析法［6]，通過閱讀收集的資料，對其有整體理解和把握，將重要語句進行歸納提煉并編碼，提煉主題后返回受訪者處進行求證。

2 結果

2.1 醫聯體社區居民上轉人數及上轉科室情況

2.1.1 醫聯體社區居民上轉人數 北醫三院醫聯體26家成員單位向核心單位轉診數量2014—2016年逐年增加，其中2014年上轉2 353例，2015年上轉3 184例，2016年上轉4 860例，2016年較2014年上轉人數增加2 507例，增幅為106.5%；2017年上轉人數較前下降，為4 191例。

2.1.2 2017年成員單位向核心醫院上轉科室情況2017年北醫三院26家成員單位上轉居民轉診科室主要集中在婦科、骨科、普通外科、眼科、運動醫學科、消化科、心內科、內分泌與代謝科，8個優勢科室占轉診量的80.7%（見表1）。

2.2 社區轉診居民基本情況

2.2.1 上轉居民基本情況 參與調查的547例社區居民中，474例（86.7%）有上轉經歷。上轉居民中，女性300例（63.2%），60歲及以上老年人170例（35.9%），在職工人332例（70.0%），月收入＞6 000元居民276例（58.2%），文化程度本科以上222例（46.8%），公費醫療318例（67.1%），健康狀況一般狀態216例（45.6%），對雙向轉診了解370例（78.1%）。

2.2.2 下轉居民基本情況 參與調查的547例社區居民中，106例（19.4%）有下轉經歷。下轉居民中，女性68例（64.2%），60歲及以上老年人32例（30.2%），在職工人80例（75.5%），月收入＞6 000元居民62例（58.4%），文化程度本科以上54例（50.9%），公費醫療66例（62.3%），健康狀況一般狀態54例（50.9%），對雙向轉診了解94例（88.7%）。

2.3 居民雙向轉診行為及原因 474例上轉居民中，選擇上轉的主要原因是三級醫院診療水平高、病情需要、檢查設備先進；106例下轉居民中，選擇下轉的主要原因是離家近、就診方便不用排隊、節約費用（見表2）。

2.4 不同基本情況居民轉診行為比較

2.4.1 不同基本情況社區居民上轉行為比較 不同年齡、月收入、文化程度和醫保類型居民上轉行為比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4.2 不同基本情況社區居民下轉行為比較 不同月收入、是否了解雙向轉診居民下轉行為比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 居民雙向轉診影響因素質性分析結果 對醫聯體領導、醫生、社區居民進行深入訪談和分析后，將訪談結果歸類編碼。除去量性研究中的影響因素，共提煉4個主題。將促進居民轉診行為的因素提煉為以下2個主題：（1）滿足真正需要轉診的居民；（2）轉診方便社區居民就醫。將阻礙居民轉診行為的因素提煉為以下2個主題：（1）基層宣傳力度不足；（2）基層醫生主觀能動性不足。

2.5.1 滿足真正需要轉診的居民 三級醫院醫生A表示：“來我們這里看病的患者，很多是可以在基層醫院解決的，我們想用有限的時間幫助更多重癥、疑難雜癥患者，但是往往病情簡單的患者會占用大量診療時間?！比夅t院醫生B表示：“雙向轉診使患者在基層醫院首診，如果病情確實需要到三級醫院再進行轉診，可以使真正需要的患者轉診到上級醫院進行診治，從而節約醫療資源?！?/p>

2.5.2 轉診方便社區居民就醫 社區居民1表示：“我上了年紀，不會網上掛號，現在都是來社區醫院，社區醫院解決不了的疾病就幫我轉診到三級醫院，也省得我自己掛號了，而且今天掛號，一兩天就能看上病，效率挺高的?！鄙鐓^居民6表示：“通過社區醫院轉診看病確實挺方便，上次因為病情緊急，社區醫院替我聯系了三級醫院，為我專門開辟綠色通道，很快幫我解決了看病問題?！?/p>

2.5.3 基層醫院宣傳力度不足 醫聯體核心單位領導表示：“不同成員單位的轉診量有明顯差異，其重要原因是基層醫院宣傳力度不同，不同單位領導的重視程度也不一樣，有的領導非常重視，派專人負責雙向轉診?！?.5.4 基層醫生主觀能動性不足 基層醫生C表示：“不是我們不愿意轉診，實在是忙不開，轉診需要開轉診單，還要幫忙聯系核心醫院，本身事情就做不完，有時候轉診一個患者需要花費太多時間，真是力不從心?！?/p>

3 討論

3.1 醫聯體雙向轉診發展態勢良好 由于北京大學第三醫院尚屬于松散型醫聯體，上轉需要統一經過轉診預約中心，下轉沒有統一的流程和手續，因此本研究只收集了醫聯體上轉情況。結果顯示：2014—2016年，醫聯體總體轉診人數呈遞增趨勢，2017年轉診人數下降。原因可能為：（1）2017年3月發布《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》，設立醫事服務費并調整醫療服務價格，醫事服務費的提高使部分居民選擇到基層醫院就診，分流三級醫院患者；（2）隨著雙向轉診逐漸成熟，基層醫院轉診要求越來越明確，基層醫生對于常見病、慢性病等基層醫院可以解決的問題不予轉診；（3）國家對于基層醫院的支持力度不斷增強，基層醫療條件較之前改善，2017年北京市醫聯體內雙向轉診患者共16.9萬人次，比去年同期增加6.3%，基層醫院醫師到三級醫院進修約3 700人，各醫聯體共派出專家約2.3萬人次［3]。

表2 居民雙向轉診行為及原因Table 2 Residents' upward referral behaviors and reasons

表3 不同基本情況社區居民上轉行為比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of upward referral behaviors among residents in the community by basic personal characteristics

目前雙向轉診發展態勢良好，可有效緩解三級醫院就醫壓力，提高基層醫院診療水平。國家衛生健康委的統計數據也證實：2014—2017年，我國基層醫療衛生機構診療人數增加約6 497萬人次，住院人數增加約356萬人次［7]，未來雙向轉診的效果和發展值得期待。

3.2 尚未實現真正意義上的雙向轉診 本研究547例有轉診經歷的居民中，474例（86.7%）有上轉行為，106例（19.4%）有下轉行為，較高的上轉率和較低的下轉率說明：現有的轉診呈現出“向上容易向下難”的單向轉診態勢，醫聯體尚未實現真正意義上的雙向轉診。張明妍等［8]針對中國10個省份的雙向轉診調查結果顯示：2014年醫聯體上轉人數和下轉人數之比為5∶1。文獻［9-11]也表明雙向轉診存在“上轉易下轉難”的單向轉診現象。究其原因：（1）醫療機構之間存在爭奪病源的經濟利益驅動，國家尚缺乏相關的法律法規約束［12]；（2）雙向轉診標準存在爭議，目前沒有明確、統一的標準［13]；（3）醫療保險未發揮對雙向轉診的杠桿作用，缺乏針對雙向轉診的制度設計［14]；（4）居民缺乏對基層醫院的信任，長期保持去大醫院的就診習慣。針對以上原因，建議：（1）國家制定相關法律政策協調醫院之間利益分配，提高大醫院下轉患者和基層醫院接受患者的積極性；（2）醫院逐步建立起明確統一的轉診標準，符合轉診要求的患者應按流程進行轉診；（3）制定符合雙向轉診的醫保政策，居民直接到三級醫院就診和通過基層醫院轉診應進行差別化報銷；（4）加強基層醫院建設，除了對設備、藥物進行投入外，更應該注重服務模式的創新，努力適應社區居民的需求［15]。

表4 不同基本情況社區居民下轉行為比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of downward referral behaviors among residents in the community by basic personal characteristics

3.3 上轉科室集中在醫院的優勢科室 優勢科室是醫院的品牌，是患者選擇醫院的導向和風向標?；颊呔驮\的主要目的是最大限度地得到精準治療，優勢科室在該區域內醫療臨床技術領先，取得了同行與社會認可，能診治其他醫院或醫生難以診治的專科疾病。因此，優勢科室最大的特點是滿足了患者就診的真正需求。醫聯體核心醫院的絕大多數（80.7%）轉診科室都為該院的優勢科室，間接表明醫院的優勢科室是吸引患者就診的原因之一?；鶎俞t院解決重大急癥、疑難雜癥的能力確實和三級醫院有一定差距，為吸引更多社區居民“首診在社區”，基層醫院應該發揮自己的優勢和特色，例如開展基層康復中心，使病情穩定的康復患者下轉至基層醫院進行康復；設置慢性病管理中心，充分管理轄區內慢性病患者，定期進行健康宣教；努力建設基層優勢科室，發揮基層醫院中醫、針灸等特色，從而吸引居民到基層就診。

3.4 社區居民雙向轉診影響因素分析 本研究中居民上轉行為與年齡、月收入、文化程度和醫保類型有關，可能是由于文化程度高的居民經濟收入一般較高，有足夠的經濟基礎上轉至三級醫院進行治療，且文化程度高的居民通常對自己身體健康的關注度較高，更可能產生較高層次的就醫行為；其次，年齡較大的居民發生疾病的可能性較高，上轉行為可能較多；醫保類型中公費醫療的患者由于報銷比例高，因此更易產生上轉行為。居民下轉行為與月收入、是否了解雙向轉診有關，這可能是由于經濟較好的居民一般文化程度會較高，對雙向轉診政策的接受度和了解度較高，因此下轉行為可能較多。因此，為促進居民下轉，可從積極宣傳雙向轉診入手，程繼俠等［16]的研究顯示，居民多通過醫院宣傳得知雙向轉診，因此醫院是雙向轉診宣傳的主力軍，醫院可以通過發放宣傳冊、視頻播放、醫生宣傳等方式宣傳雙向轉診；政府也應采取多種方式宣傳雙向轉診政策和制度，例如微信公眾號、微博、電視廣播等手段，使雙向轉診深入人心，逐步提高社區居民對雙向轉診的認知水平及轉診行為。

3.5 研究局限性及展望 本研究的研究范圍較為局限，僅調查了北醫三院醫聯體及其社區居民，尚不能代表其他醫聯體雙向轉診情況，因此未來可聯合其他醫聯體進行更大規模的調查。其次，本研究僅對社區居民進行問卷調查，今后可開展對醫務人員的雙向轉診調查，從而對雙向轉診原因及影響因素進行更為全面的探討和研究。

綜上所述，北京市海淀區北醫三院醫聯體雙向轉診呈良好發展趨勢，但目前仍有許多亟須解決的問題，需要各級政府、三級醫院、基層醫院及社區居民的共同努力，提高社區居民雙向轉診的認知水平、加強對基層醫院的扶持力度、發揮基層自身的優勢和特色，讓雙向轉診發揮其應有的價值，使基層醫生成為真正的健康“守門人”。

作者貢獻：雷祎負責文章構思與設計，文章的可行性分析，撰寫論文；雷祎、趙焱負責數據收集、整理，論文的修訂；孫靜負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。