在基層保健研究中進行衛(wèi)生政策分析：將臨床理念轉化成行動

Alina Engelman，Ben Case，Lisa Meeks，Michael D Fetters（著），

趙新月（譯）4，韓建軍4，許巖麗4，楊輝（審校）5

衛(wèi)生政策通常規(guī)定臨床照護方案，幫助醫(yī)生和其他工作人員對患者照護做出循證決策。但是，如果建議相互沖突、臨床上無效、成本過高或健康改善效果可疑，則應進行審查［1]。基層保健工作人員處于政策和診療的十字路口，因而自然就被定位于填補健康照護政策的空白和開展衛(wèi)生政策研究。衛(wèi)生政策指導臨床醫(yī)生在預防性、急性、慢性和生命末期照護中對患者照護做出多項決定。精心制定的衛(wèi)生政策對確保及時準確地指導醫(yī)療保健工作人員提供有效的醫(yī)療照護具有重要意義。尋求患者篩查或干預指導的基層保健工作者可能會發(fā)現(xiàn)與其日常臨床經(jīng)驗不符的建議。這可以促使他們重新評估特定環(huán)境下或特殊人群的現(xiàn)行政策。由于衛(wèi)生政策對患者照護和人群整體健康產(chǎn)生深遠影響，因此，衛(wèi)生政策分析是基層保健工作者的一個重要研究工具。

1 研究目的

基層保健工作人員作為政策與臨床照護交叉的第一線，處于識別差距、不一致或可疑的指導方針或衛(wèi)生政策的最佳位置（見表1）。出于這個原因，不管可用的資源有多少，基層保健醫(yī)生應該認識到自己有能力進行基本的政策分析。本文的目的有兩個：（1）介紹Eugene Bardach政策分析八步法所闡述的衛(wèi)生政策研究的基礎知識［2]；（2）通過對其流程的逐步解構，說明進行衛(wèi)生政策分析的可行性。具體來說，通過1個臨床經(jīng)驗的例子，促使臨床政策分析巴氏涂片檢查在全子宮切除術后的效用，并最終促成政策的改變。雖然醫(yī)院流程或基于人群的研究可以為臨床決策提供信息，但面對個體患者時，醫(yī)生常要面對其他的因素。

表1 由基層保健和公共衛(wèi)生研究人員領導的衛(wèi)生政策分析研究Table 1 Health policy analysis studies that have been led by primary care and public health researcher

本研究意義：

基層保健工作人員通常位于患者照護和政策交匯的前線，并處于開展衛(wèi)生政策研究的獨特位置。以全子宮切除術后巴氏涂片篩查效用的臨床案例為例，闡述能促進臨床政策完善的分析。即使在資源有限，而且在缺乏廣泛的培訓和研究經(jīng)驗的情況下，Bardach的政策框架也可以使基層保健工作人員在滿足患者照護和宣傳的競爭性需求的同時參與衛(wèi)生政策研究。

2 衛(wèi)生政策背景

衛(wèi)生政策是一個影響衛(wèi)生系統(tǒng)的機構、組織、服務、臨床診療和資金調(diào)配的過程，通常分為兩類：（1）界定機構職能和權力的政策；（2）旨在保護和促進健康的政策［7]。政府在制定政策方面發(fā)揮著關鍵作用，私營實體，如保險公司，以及基層保健醫(yī)生和其他有影響力的行動者，也為新出臺和修訂的衛(wèi)生政策做出貢獻［8]。

3 衛(wèi)生政策分析

衛(wèi)生政策的制定和變化的一個重要方面是衛(wèi)生政策分析，這是一種公共政策的多學科路徑，旨在解釋政策過程中機構、利益和思想之間的相互作用［9]。衛(wèi)生政策分析通常是文件和指南的綜述，是保證新證據(jù)的最佳實踐和促進健康的關鍵機制［10]。例如，越來越多有關殘疾的健康差距證據(jù)，包括聽力障礙者的肺癌篩查和招入殘疾人醫(yī)療住院醫(yī)生的案例研究，可以推動政策的改變［11-12]。醫(yī)療教育殘疾聯(lián)盟根據(jù)現(xiàn)有的政策和研究文獻起草了一份關于殘疾人醫(yī)療保健教育核心能力的政策文件［13]。可能要求基層保健工作者在其自身診所或機構內(nèi)制定臨床政策［14]，提供國家指導或著重發(fā)現(xiàn)缺乏政策或指導需要［3-4，13-15]。雖然有一個有說服力的研究文獻證明了政策分析的重要性，但對于從業(yè)者如何做政策分析的指導卻很少。本文概述了衛(wèi)生政策分析的過程，旨在使基層保健工作人員和研究人員能夠確定、改進和優(yōu)先考慮能夠加強衛(wèi)生政策的政策。

3.1 衛(wèi)生政策分析方法示例：一項由診所引發(fā)的研究 本文介紹了一個臨床案例，該案例促使對全子宮切除術后巴氏涂片檢查的實用性進行臨床政策分析，并最終促成政策改變。基層保健工作人員通常是女性尋求乳腺癌、宮頸癌或結腸癌篩查時最先接觸的專家，使得其在處理與婦女健康相關的政策時處在一個獨特的位置。一位醫(yī)生遇到了一位50多歲的婦女，她在一家家庭醫(yī)學診所做了一次全面的婦女健康檢查，包括巴氏涂片。病歷回顧顯示，她曾因良性子宮肌瘤接受全子宮切除術。在咨詢醫(yī)生并閱讀現(xiàn)有指南后，發(fā)現(xiàn)關于子宮切除術后細胞學檢查的建議模棱兩可，促使對治療良性疾病的全子宮切除術后巴氏涂片的效用進行了衛(wèi)生政策分析（見圖1）［5]。

通過以下方式開始衛(wèi)生政策分析：（1）由多個婦女保健和婦女癌癥組織提供的建議和有價值的指導；（2）子宮切除術后巴氏涂片的現(xiàn)有文獻；（3）相關醫(yī)學教科書中的建議。其檢查了治療良性疾病的全子宮切除術后的惡性腫瘤風險，以及全子宮切

除術后的巴氏檢查是否符合美國預防服務工作組（USPSTF）的3個有效檢測標準。這些標準包括：（1）承擔痛苦（檢查是否通過篩查準確診斷了疾病，及早發(fā)現(xiàn)疾病是否帶來了更好的健康結果？）；（2）篩查工具的準確性；（3）早期檢測的有效性［16]。在闡明如何根據(jù)USPSTF標準使用衛(wèi)生政策分析后，下面介紹一個由BARDACH［2]提出的廣泛適用的衛(wèi)生政策框架。Bardach的框架為基層保健研究人員提供了進行政策分析的全面、逐步的方法。

3.2 實施衛(wèi)生政策分析的步驟：Bardach的政策分析八步法 Eugene Bardach建立了一個八步政策分析框架，該框架在政策和行政研究以及公共衛(wèi)生領域都得到了廣泛應用［2]。Bardach八步政策分析框架包括（1）界定問題；（2）收集證據(jù)；（3）構建備選方案；（4）選擇標準；（5）預測結果；（6）權衡利弊；（7）決策；（8）分享過程所產(chǎn)生的結果。在表2中，用同樣的例子分解了Bardach八步政策分析框架，以說明Bardach的方法如何更全面地證明在因良性疾病進行全子宮切除術后巴氏涂片的效用［5]。

圖1 子宮切除術后婦女是否應接受巴氏涂片檢查來篩查癌癥的醫(yī)療政策問題圖Figure 1 Figure defining a healthcare policy problem prompted by the question of whether women who have undergone hysterectomy should undergo Papanicolaou screening for cancer

表2 通過Bardach八步法對良性疾病全子宮切除術后巴氏涂片指南改進的衛(wèi)生政策分析示例Table 2 Example of health policy analysis to inform improvements in guidelines for Papanicolaou smears after total hysterectomy for benign disease through Bardach's steps 1-8

3.2.1 第1步：界定問題 首先，在衛(wèi)生政策分析中，基層保健研究人員必須界定問題。在政策分析中，界定問題非常關鍵，因為其指導研究方法，幫助建立用于結果溝通的結構。在關于全子宮切除術后巴氏涂片的實用性示例文章中，作者認為該問題既適用于個別患者，也適用于影響多個患者、增加醫(yī)療成本的公共問題，并且包括在沒有關于需求性和有效性證據(jù)的情況下，對資源的潛在濫用［5]。通過排除巴氏涂片檢查結果異常和子宮次全切除術（子宮頸保持完整）的患者，縮小了政策范圍。在綜合了背景后，可以制訂一份問題聲明，以便改進公共衛(wèi)生政策。鑒于制訂問題聲明的重要性，這一信息可以考慮基層保健診療和政府干預的必要性，以及相關的公共與私人合作。

3.2.2 第2步：收集證據(jù) 第2步涉及通過背景、趨勢，系統(tǒng)性、制度性、人際關系性或財務性的阻礙，成功解決問題的推動因素而匯總證據(jù)。該研究的研究設計和范圍將決定分析方法。在示例的研究中，作者收集并審查了全子宮切除術后巴氏涂片檢查的現(xiàn)有指南，以及來自多個組織、醫(yī)學文獻和教科書的數(shù)據(jù)［5]。在審查證據(jù)時，研究人員應明確檢查自己的假設和命題，以便在匯集證據(jù)時簡化邏輯流程。檢查現(xiàn)有指南的假設和證據(jù)通常也可以提供非常豐富的信息。一旦結合了背景，就可以重新審視和細化問題陳述，以便明確界定政策分析的重點。作為界定問題或匯總證據(jù)的一部分，基層保健研究人員可以通過示意圖來繪制框架圖（見圖1）。這個過程幫助全面了解要調(diào)查的問題，并允許在政策重點變化時對政策、最佳實踐、關鍵阻礙進行更集中的文獻回顧。

3.2.3 第3步：構建備選方案 Bardach框架的第3步是構建備選方案，指導基層保健研究人員考慮每種備選政策的優(yōu)缺點，并考慮使用單獨的政策或使其與其他備選方案相結合的方式作為替代方法。第3步，對每個政策備選方案的假設和立場進行明確描述，對成功實施該政策至關重要。例如，如果醫(yī)生解決了一個需要外部資金的決策選擇，其會明確表明資金機構作為其實施考慮的一部分。此外，本討論將有助于理解政策的演變和對政策實施的成功評價。在示例的案例中，備選方案包括遵循現(xiàn)有的宮頸癌篩查指南（盡管患者不再有子宮頸）、改變檢查間隔時間或停止檢查。

在這一步中，基層保健研究人員面臨的挑戰(zhàn)是要充分考慮所有可能的替代方案，然后挑選最能滿足人群需求的替代方案。這意味著醫(yī)生、研究者需要構建對其所處的高度復雜環(huán)境做出回應的替代方案。為了加強政策分析，醫(yī)生還應討論其對正在構建的備選方案有效性的假設，并考慮政策的實施。

3.2.4 第4步：選擇標準 Bardach框架中的第4步——選擇標準，是探討如何衡量和評估替代方案、確定現(xiàn)行政策有效性的重要步驟。標準可以基于先前的研究，并且可以包括在給定地方、流行病學、政治和社會經(jīng)濟條件下每種備選方案的可行性。考慮因素還可包括基層衛(wèi)生成果、成本效益、實施可行性、可接受性、政治可行性、可持續(xù)性和實用性。選擇標準包括確定醫(yī)生如何評估每個備選方案并確定每個選項的優(yōu)先順序。在確定如何評估備選方案時，醫(yī)生可以從其獨特的視角和背景中汲取經(jīng)驗，包括考慮先前的研究以及患者的臨床經(jīng)驗。這些經(jīng)驗反過來也可以為每種備選方案的可行性提供除地區(qū)、流行病學、政治和社會經(jīng)濟條件之外的信息。在范例中，作者使用廣泛接受的USPSTF標準來構建評估［5]。

在評估替代方案時，醫(yī)生可以選擇關于備選方案成本效益的任何臨床或研究知識。其可以建立一個評分系統(tǒng)，從低到高，或不利于到有利于的排名。這可能包括一些類別，如關于健康的影響、可行性以及備選方案的經(jīng)濟和預算影響［14]。考慮政治影響也很重要，特別是在備選方案包括立法或政府行動的情況下。在醫(yī)療保健領域，這可能涉及疾病專家的建議或政策。根據(jù)政策分析的結果，潛在的利益沖突可能會影響專業(yè)組織指南。例如，有利于前列腺特異性抗原篩查的前列腺癌政策會影響泌尿外科醫(yī)生的收入。指導乳腺癌篩查的乳房X線檢查頻率政策會影響放射科醫(yī)師的收入。范例考慮了多個專業(yè)組織的觀點。在進行分析時，2個組織支持篩查，2個反對篩查，6個缺乏具體的指導［5]。醫(yī)生應該結合其經(jīng)驗和專業(yè)知識，考慮備選方案的可持續(xù)性和實用性。

3.2.5 第5步：預測結果 這一步通常被認為是最具挑戰(zhàn)性的一步，預測結果需要考慮每種備選政策結果在受資源限制的情況下的現(xiàn)實性/可行性。為了預測結果，基層保健研究人員必須同時考慮結果的方向和程度。對于全子宮切除術后巴氏涂片檢查的情況，重要的是說明正面或負面影響，并使用點或范圍的估計來量化其影響強度。作為每種備選政策的結果，醫(yī)生應該考慮、估計、預測或提供預計能及時診斷出宮頸癌病例，以便進行有效治療的數(shù)量范圍。在該范例中，作者權衡了該疾病的極低發(fā)病率，以及極低流行率條件下固有的假陽性成本。在存在資源限制的情況下，重要的是根據(jù)預計的有效性確保不切實際的期望和成本之間的適當平衡。醫(yī)生應該考慮在政策和程序中更簡單或成本更低的改變，是否可以帶來相同或更好的結果。在所有預測中，需要評估實施失敗政策的成本以及哪些人口將承擔這些成本。

3.2.6 第6步：權衡利弊 在第6步，面對權衡，基層保健研究人員需要考慮每種備選政策之間和內(nèi)部的權衡，需要根據(jù)其評估標準來權衡，并且需要對標準本身進行考慮。在示例中，研究人員考慮了如果女性不接受每年一次的巴氏涂片檢查以及做或不做檢查之間的權衡，包括可能錯過篩查卵巢癌的機會或可能減少乳腺癌的篩查的證據(jù)。當一個備選政策對一個重要標準（如生存率）構成挑戰(zhàn)時，可能需要放棄，即使其與一個可能被認為不那么重要的標準（如暫時性的患者不適）非常匹配。從本質上講，基層保健研究者必須在每個備選方案內(nèi)部和之間權衡每個標準的相對利益和重要性，例如消除篩查的成本節(jié)省與錯過診斷的相對風險。

3.2.7 第7步：決策 決策是基層保健研究人員通過澄清成本和收益過程的機會，以便向利益相關者提出最終決策。這將確保其解釋成本和收益時可以解釋得很清楚，其選擇的邏輯合理且易于遵循。在使用USPSTF標準的示例研究中，作者得出結論，在因良性疾病進行全子宮切除術后，沒有足夠的證據(jù)支持巴氏涂片的檢查。

3.2.8 第8步：分享過程所產(chǎn)生的結果 分享過程的結果可能采取敘述的形式，基層保健研究人員需要清楚地了解其決策背后的原因。最重要的是，基層保健研究人員需要定義受眾并將故事“推銷”給目標人群，同時牢記政治環(huán)境和講故事的媒介。在示例中，分析結果與USPSTF的成員共享，并且整篇論文作為USPSTF宮頸癌篩查指南的一部分發(fā)送給USPSTF的成員。不久之后，另一篇論文顯示，全子宮切除術后陰道細胞學涂片的異常結果出現(xiàn)頻率較低［17]。與第1版USPSTF指南［17]相比，USPSTF第2版［18]提供了反對因良性疾病進行全子宮切除術后做巴氏涂片篩查的建議。作者發(fā)表的另一項分析表明，檢查的成本效益不佳，USPSTF繼續(xù)建議反對在因良性疾病進行全子宮切除術后做巴氏檢查［6，19]。在提出研究結果和建議時，家庭醫(yī)生應考慮受眾并隨之進行精準“投放”。如果醫(yī)院管理者是決策者，請考慮是否需要口頭陳述或書面政策文件，或者結合兩者達到傳遞關鍵信息的最佳效果。

使用新媒體干預措施，進行衛(wèi)生政策分析的基層保健研究人員可以以有效的方式分享其發(fā)現(xiàn)，以告知、說服和激勵其受眾［20]。媒體干預通常是通過社交媒體，包括Twitter，向其他衛(wèi)生專業(yè)人員、患者和決策者傳播衛(wèi)生研究。通過Twitter信息共享的摘要可以引起對完整報告或手稿的興趣，并有可能與政策制定者和公眾有效地分享與健康相關的研究［21]。根據(jù)具體主題，為當?shù)鼗驀壹墝I(yè)期刊、組織或報紙撰寫觀點或評論，可以激發(fā)公眾對該主題的興趣，并引起政策制定者的注意。做衛(wèi)生政策分析的基層保健研究人員應考慮針對特定目標受眾量身定制多種策略和信息，而不是采用一種媒體策略。策略可能會根據(jù)受眾而變化，受眾可能包括公眾、醫(yī)療服務提供者、資助機構和政策制定者。

4 討論

進行衛(wèi)生政策分析有可能改變國家和國際層面的臨床實踐。雖然確定問題的最初步驟至關重要，但各組織之間缺乏準則或相互矛盾的指南仍然是一項挑戰(zhàn)，因而也需要使用Bardach政策分析的所有步驟。然而，該過程要求基層保健研究人員花費大量時間參與所有步驟，包括查閱學術文獻。查看當前的衛(wèi)生政策，需要獲取解釋證據(jù)所需的文獻和分析技能。在確定有效的衛(wèi)生政策問題后，醫(yī)生應考慮尋求有此前主題相關經(jīng)驗的既定衛(wèi)生政策分析師或健康經(jīng)濟學家的幫助。

如果學術分支機構提供數(shù)據(jù)，那么信息科學專家可以通過將數(shù)據(jù)置于豐富的證據(jù)基礎中來極大地強化政策分析。政策分析需要一種批判性的眼光，來識別經(jīng)驗證據(jù)無法支持的指南。對于某些臨床問題，可能沒有足夠的信息來支持診療中的變化，即使從業(yè)人員已經(jīng)確定了一個重要的政策問題。幸運的是，Bardach框架提供了一種解決此限制的方法。基礎設施有限的基層保健研究人員可能需要創(chuàng)造性地思考如何在學術文獻中發(fā)表研究成果和分析，包括使用新媒體。

除了Bardach框架之外，讀者可以找到有用的政策分析來源和途徑［2]。在政策實施之前，疾病控制和預防中心的政策分析框架可能會有所幫助［22]。BODENHEIMER等［23]是家庭醫(yī)生和政策分析師，其為政策分析提供臨床視角。TEITELBAUM等［8]提供衛(wèi)生政策與法律交叉的視角，包括案例法概述和衛(wèi)生政策倫理。DUNN［24]可提供以公共政策分析為重點的資源。

5 結論

基層保健從業(yè)人員通常處于患者照護和政策交匯的第一線，并且在進行衛(wèi)生政策研究方面處于獨特地位。基層保健從業(yè)人員的衛(wèi)生政策分析范圍可以在其診所、機構和組織內(nèi)，或在全國范圍內(nèi)制定臨床政策。正如對因良性疾病進行的全子宮切除術后巴氏涂片的特征性政策分析所示，有意義的政策研究可以誕生于一個具有研究思想的家庭醫(yī)生的一次臨床經(jīng)驗。由于一些衛(wèi)生政策和指南不會造成經(jīng)濟利益沖突，基層保健從業(yè)人員制訂的政策框架可能會在支持/反對服務的建議方面提供寶貴的平衡。基層保健研究人員需要認識到，其具有推動政策變革的獨特能力。由于基層保健提供者的一線專業(yè)知識，其觀點大多認為切實可行，可以激勵政策研究并幫助吸引資助。Bardach政策框架可以使基層保健提供者參與衛(wèi)生政策研究，同時滿足患者照護和宣傳的競爭性需求，即使在缺乏廣泛的培訓和研究經(jīng)驗的情況下亦是如此。