持續質量改進方法學：一項關于改善衣原體篩查的多學科合作的案例研究

Allison Ursu，Grant Greenberg，Michael McKee（著），

汪洋（譯）3，韓建軍3，許巖麗3，楊輝（審校）4

受到其領導層和醫療保健支付者（如美國的國家醫療保險Medicare和Medicaid）的驅動，醫療保健機構不斷努力改善其患者照護服務和質量［1]。醫療保健領域的質量改進項目提供了發展最佳診療和加強對醫療保健的重設計的機會，以提升服務質量和患者安全［2-3]。

質量改進的現代研究起源于工業，其歷史可以追溯到Henry Ford在20世紀初所設計的第一批汽車裝配線。隨后，有研究成果提出了現在通常所說的“計劃/執行/檢查/調整”循環（PDCA循環）［4]。在開發PDCA的同時，JURAN［5]開發了所謂的“全面質量管理”，這使質量管理方法學和相關哲學理論得以進一步發展，諸如精益（Lean）和六西格瑪（Six Sigma）。這些適用于工業的原則，現在通常也被用于改善醫療保健模型。與大多數研究項目不同，質量改進往往缺乏真正的控制臂，但其仍適用于嚴謹的學術報告。為使其較易進行，質量改進標準卓越指南（即著名的SQUIRE清單，譯者注）被開發出來，為質量改進研究的報告和發表提供標準結構［6]。

盡管關于質量改進的知識正在增加，質量改進作為學科也在發展，但許多臨床醫生仍缺少關于如何進行質量改進的培訓、技能和獲取資源的機會。質量改進項目需要融合社會科學、工程學和研究方法學的技能。學術醫療保健機構目前已認識到了這種需求，許多機構為他們的醫學生、住院醫師、教職員和員工提供培訓［7-9]。與許多臨床研究項目不同，質量改進項目通常規模較小，且需要在有限的時間內進行。

雖然有幾種工具可以促進質量改進項目，但我們在此重點關注Deming所定義的標準PDCA方法學。在我們的示例中，我們鼓勵臨床醫生參與，同時將項目與獲得繼續醫學教育學分的機會相結合。通過使質量改進的需求與滿足委員會重認證要求（指美國家庭醫學相關學會的家庭醫師認證，譯者注）的能力趨于一致，對質量改進項目的積極參與將直接得到回報，并產生更廣闊的視野和更穩健的解決方案。

PDCA模型遵循一個由4個步驟組成的循環以實現持續的改進［10]。該方法也適用于新項目、流程、產品或服務。PDCA有助于實現更穩健的項目規劃、根本原因分析、數據收集和審查，以及保持項目專注性?！坝媱潯币馕吨鴮赡芤鸶倪M的對策加深理解。“執行”是對對策的實施。“檢查”是分析數據以反映改進對策的有效性。“調整”是從數據分析中學習，并對最初的對策進行改進或制定新的對策。

結合諸如“改進模型”之類的工具可以幫助質量改進團隊專注于他們想要實現的目標。改進模型有3個關鍵問題：

我們想要實現什么目標？

我們如何知曉所產生的變化是一種改進？我們可以做出哪些改變以帶來改進？

1 使用衣原體篩查質量改進項目解讀質量改進項目的特征

2015年，疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention）收到了150萬個衣原體感染的病例報告，其中近80%來自性傳播疾病診所之外［11]。16～24歲的青少年和年輕人占了這些感染者的一半；他們也是美國該疾病的最高發群體，比普通公眾高4倍。衣原體的感染率自2013年以來在持續上升。2017年，婦女的患病率約為每10萬人中有687人［12]。美國衣原體感染的年度估算費用預計在2.5億～7.7億美元［13]。

多個國家的醫生和公共衛生組織建議對25歲以下、性行為活躍的婦女進行衣原體篩查，以降低感染率和疾病引發的后遺癥。這些后遺癥包括盆腔炎、慢性盆腔疼痛、輸卵管卵巢膿腫和不孕癥。還有證據表明衣原體感染能夠促進人類免疫缺陷病毒（HIV）的傳播［14]。有隨機對照試驗表明，對衣原體進行篩查可降低盆腔炎患病率［15]。然而，衣原體篩查率仍然很低。

本文的目的是為讀者提供一個關于“推薦哪些資源和培訓計劃，以支持質量改進工作”的概述。本文以步進式方法，提供了如何設計和實施一個特定質量改進項目，以解決大型醫療保健機構中有待提升的年輕女性衣原體篩查和治療問題。選擇衣原體篩查的改進作為質量改進的目標，是因為衣原體感染是美國最常被報告的性傳播疾病。在15～19歲的女性中，每10萬人的發病人數超過3 265.7例；在20～24歲的女性中，每10萬人中發病人數為3 985.8例［16]。未經治療的衣原體感染可導致盆腔炎、不孕癥和輸卵管妊娠等并發癥。

2 方法

我們使用PDCA和“改進模型”的步驟來實施質量改進項目，以改善16～24歲女性的衣原體篩查，并使用該項目作為示例來解讀質量改進的步驟。我們以衣原體篩查為重點，是因為衣原體感染造成沉重的健康負擔，其篩查檢測是可用的非侵入性篩查檢測，可以被成功地治療，以及我們機構亟須改進的低衣原體篩查率。衣原體篩查質量改進項目是密歇根大學健康系統（位于美國中西部的學術機構）的一個多部門（包括家庭醫學科、內科、兒科、婦產科和大學醫療服務部門）合作項目。各部門派出代表共同合作，制定了標準方法以開發工作流程、教育材料和整合到電子健康記錄（EHR）中的臨床決策支持工具。為獲得質量改進技能，我們團隊的幾位成員（Grant Greenberg等）接受了精益醫療、流行病學和流程改變方面的培訓。為收集數據，我們導出了EHR中的報告，對臨床醫生和工作人員進行了訪談以了解衣原體篩查的現狀和挑戰，并在所涉及的科室中進行臨床觀察。我們不斷評估進展情況，每季度向當地臨床團隊報告。報告的重點時期是2014-05-21至2015-05-31。

3 結果

在下文中，我們說明了進行質量改進項目的9個基本步驟。

步驟1：組建利益相關者團隊

質量改進項目的第一步是組建一個包含利益相關者和強有力領導者的團隊（見圖1）。有效運轉的團隊是多元化的、跨學科的，并且有著共同的目標。從領導層獲得支持，以確保質量改進項目能分配到足夠的資源和時間，這是至關重要的。

在本文示例中，我們邀請了所有在門診環境中為16～24歲女性提供照護的基層保健部門。這使我們能夠進行標準化篩選。由1名醫生領導者率領的團隊被組織起來，領導者接受過精益培訓且擁有衛生系統管理碩士學位。該團隊包括1名項目運營者及其他基層保健利益相關者。當地項目負責人的選擇重點是招募部門內受到尊重、有影響力且被信任的人。

步驟2：定義問題

圖1 質量改進步驟圖Figure 1 Quality improvement step-by-step chart

通過共識性的決策過程，優先考慮以最少付出取得最大影響的最高收益對策（見圖2）。可以從圖表審查和臨床審計中識別問題。在許多地方，EHR能更簡易地識別問題。運行EHR來確定需要改進的領域，例如需要進行宮頸癌篩查的患者，這些記錄能夠以部門、診所甚至是提供者進行分類。來自保險公司或公共衛生組織的流行病學數據也可以識別問題，例如公共衛生部門對衣原體感染率的追蹤。從“改進模型”的角度看，這一步應該在一定程度上回答了“我們想要實現什么目標”這個問題。

當我們開始該項目時，根據醫療保健有效性數據和信息集（Healthcare Effectiveness Data and Information Set，HEDIS）的信息，對29%的選定患者進行了篩查。選定的患者是指被HEDIS算法確認為性活躍的16～24歲女性。我們面臨的問題是“對16～24歲女性的衣原體篩查表現不佳”。

步驟3：確定利益相關者對項目的支持并評估其感興趣程度

下一步是為項目做準備（見圖2）。對類似項目的示例進行研究，并尋找諸如臨床指南等資源，以幫助制定解決方案。團隊需要確定預算和時間表，確定是否已收集相關數據，并確定基線數據。

首先，我們團隊從每個利益相關部門確定并招募了臨床醫師領導者。由此，我們協調了地方診所運營和臨床領導層的工作，這樣他們將負責確保流程的落實和運轉。我們將該質量改進項目與美國醫學專業委員會多專業組合計劃（American Board of Medical Specialties Multi-Specialty Portfolio Program，MSPP）第IV部分的維持醫師認證（Maintenance of Certification，MOC）的學分結合在一起［17]。通過使用PDCA方法學進行質量改進項目，MSPP的這個MOC項目為醫生提供了他們所需要的，維持醫師資格認證的學分。此外，我們還確定了一個用于改善衣原體篩查的工具包［18]。醫療保健研究和質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）在其網站上提供了幾個示例［19]。

步驟4：確定目標并決定如何評估實現目標的過程和取得成功

圖2 計劃-執行-檢查-調整圖Figure 2 Plan-do-check-adjust graph

這涉及確定一個具體的、可衡量的、可實現的和具有臨床重要性的目標。利益相關者間應展開討論，因為對于某群體來說重要或可實現的目標對另一群體可能是不同的。決定如何評估實現目標的過程，例如，由利益相關方審查每月的篩查率報告。此步驟與此前提到的“改進模型”中的前兩個問題相吻合。

我們的目標是對57%（HEDIS數據的第95%分位數）的符合條件患者進行篩查。評估標準是過去12個月中16～24歲女性患者進行衣原體篩查的百分比。我們計劃在最初的預試驗階段評估該項目，并在將其推廣到所有診所后，使用PDCA方法學對其進行評估。我們同意每月召開一次會議，審核部門數據，以便根據需要做出進一步調整。一個調整的示例是改變工作流程，以便在就診之前收集每一個符合條件患者的尿液樣本。在日程和資源經常改變的、混亂的、高要求的醫療保健環境中，上述模型幫助團隊保持了對項目的專注性。

步驟5：確定障礙

可以通過與利益相關者和調查人員集思廣益并分析根本原因來完成這一步驟（見圖2）。醫生和非醫生人員都傾向于直接跳到解決方案而不是進行根本原因分析。進行根本原因分析是非常重要的，其保證了問題解決方案的可持續性。根本原因是潛在的、可被控制和管理的［20]。他們解釋了什么事情是為什么以及如何發生的。與PDCA循環非常相似，該分析涉及數據收集、建議和實施。這個過程很緩慢，必須慎重，才能創造新常態并確保其可持續性。這一步驟解決了“改進模型”的最后一個問題。

在本文案例中，只告訴醫生增加衣原體篩查，這是行不通的。整個過程必須改變。我們能夠發現的一些阻礙是缺乏給出篩查建議的知識，缺乏非侵入性尿液檢測篩查的知識（不需要做骨盆檢查），擔心破壞未成年人的保密性，不了解保險范圍和向未成年人父母解釋保險利益說明的過程，在診所就診期間討論性傳播感染的不適性，就診時沒有時間解決敏感問題，以及缺乏標準化的篩查方法。

步驟6：制定對策

與確定問題一樣，團隊之間的共識對于解決方案的成功制定至關重要。當已明確問題和障礙后，制定對策這一步驟變得較容易。潛在的解決方案必須解決問題的根本原因。整個團隊的加入能夠產出更加穩健的解決方案。例如，如果前臺工作人員負責向患者提供有關篩查的信息，那么就需要從他們那里獲得關于如何更好地做到這一點的意見?？赡軙a生多種解決方案，并且其可能因為不同利益相關者而產生變化。

借助EHR，我們開發了關于工作流程、教育材料和臨床決策支持工具的標準化方法，以克服篩查中的阻礙。雖然并非所有質量改進項目都需要工作流程，但其對我們的項目至關重要［21]。工作流程使篩選討論、采集篩選出的樣本、順序測試、結果和治療隨訪變得流暢。由于工作流程的標準化和所包含流程圖的可視化，因此其他臨床基地也容易使用該流程。為工作人員、患者和患者家長新開發的教育材料解釋了篩查的重要性、篩查的過程，以及對結果和治療的通知。其他臨床基地也可以較容易地使用這些材料。最后，臨床決策支持工具是在EHR“最佳診療咨詢”（best practice advisories，BPA）區域中顯示的警報（BPA是美國EHR系統中的一個提醒工具，為醫生提供臨床決策支持，譯者注）。當訪問符合條件患者的圖表時，可以看見此警報通知。通過Epic EHR系統，自動警報可以被輕松傳輸到任何醫療保健系統中（見圖3）。

步驟7：在有限的場所中檢驗過程

評估結果并在小范圍內修改流程，有助于了解項目的運作方式（見圖2）。通常，這涉及運行一個試點項目。這就像是質量改進項目較大的PDCA循環中的迷你PDCA循環。在這一步驟中測試初始問題、阻礙，收集解決方案和數據，識別新阻礙并給出解決方案，進一步優化流程。

我們在3個診所進行了試驗：1個家庭醫學診所，1個兒科診所，1個內科診所。在衣原體篩查質量改進團隊中，這些部門都具有代表性，易于引進和監測項目。8個月后，試點診所的符合條件患者衣原體篩查率提高到60%。在此期間，采用3個診所的反饋調整流程。例如，在兒科診所中，鑒于低齡患者的比例很高，對所有就診人員進行關于衣原體檢測的討論過于繁重，他們選擇使用工作流程進行衣原體篩查，且僅在兒童體檢而非所有診療期間，使用EHR的警報通知功能。

步驟8：實施大規模項目

根據試點研究的調整，我們啟動了該項目，同時啟動了“最佳診療咨詢”警報通知功能并向所有基層保健診所提供教育材料。針對臨床醫務人員和工作人員，項目還包括對臨床服務提供者和工作人員進行關于改變流程以提高我們的衣原體篩查率的重要性和需求的教育講座演講。參與項目的大大小小的部門都進行了這種教育講座，例如在大查房和每個診所的醫務助理會議中。

步驟9：評估和修改質量改進項目

如圖1所示，評估和修改項目不僅是一個步驟，更是一個關鍵過程（見圖2）。這涉及項目團隊和正在開展項目工作的人員（包括醫務助理、辦公室經理、醫生和護士）對數據進行審查。應鼓勵所有參與者就項目流程、新出現的阻礙和新的解決方案提供反饋意見。可以通過調查或采訪工作人員并審查內部政策來完成此步驟［22-24]。

圖3 衣原體篩查工作流程圖Figure 3 Example of chlamydia screening workflow

我們每月開會討論各個參與部門的成果。在標準化工作流程和最佳診療咨詢實施后不久，家庭醫學診所符合條件的16～24歲女性患者篩查率提高到了66%。我們注意到，流程一開始落實開展，篩查率立即就有所提高，并假設早在流程實際改變前，項目的建立和討論就引發了改進。

我們所確定的部門間存在的其他阻礙是，入院登記人員、醫務助理和醫生間缺乏標準化工作流程。為解決這一阻礙，我們采取的干預措施是將醫務助理的工作流程從入院到使用最佳診療咨詢加以標準化，并特別關注16～17歲患者。普及新的標準化工作流程到各個診所。在干預兩個月后，16～17歲患者的衣原體篩查率從42%提高到了48%。值得注意的是，在干預4年后，我們仍能夠保持衣原體篩查率在一個遠高于29%的初始值的水平上。

4 討論

質量改進項目受益于PDCA和改進模型理論所概述的逐步發展的過程，能夠有效應對潛在的挑戰并提高整個項目的相關性和成功率。如上所述，質量改進項目的規?？梢詮膯蝹€的臨床場所到大型多專業團體小組。例如，WAKAI等［25]在一個臨床場所中進行了質量改進項目且包括了干預部分。他們專注于定期評估以改進項目，確定并解決了項目成功的阻礙和威脅。質量改進項目可以從混合方法路徑中受益，結合定量和定性分析，以更好地確定質量改進過程的后續步驟［22]。

無論質量改進項目使用何種模型或設計，與所有相關方的有效溝通是其成功的關鍵。從事后來看，如果我們與公共衛生部門就我們對衣原體篩查方法的改變進行溝通，我們的項目可能會更有效。例如，2015年，衣原體感染率達到了歷史最高水平，致使公共衛生部門宣布了疫情。我們的微生物實驗室跟蹤了陽性篩查檢測率，與2014年（我們的干預年份）相比，盡管2015年的檢測數量增加了近1萬，檢測率仍保持在3.3%～3.6%之間。增加的陽性檢測可能與我們增加的篩查工作有關，而不是真正的疫情爆發。

在干預4年后，我們診所對18～24歲患者的衣原體篩查率為49%～80%，16～17歲患者為32%～63%。這是非常難得的，因為即便在研究環境中也難以達到55%以上的篩查率［26]。盡管成功提高了衣原體的篩查率，但某些群體（如年齡較小的女性）的衣原體篩查率仍然很低。這表明一個質量改進項目可能需要額外的質量改進項目來處理其所發現的具有重要意義的問題。例如，項目很快就發現16～17歲患者的篩查率仍然低于18～24歲的患者。在我們進行質量改進項目初期或干預前，這些數據未與其他數據分開，從而限制了我們完全解決這個問題的能力。但是，我們確實發現了獨特的阻礙，主要是在其他部門衣原體篩查項目中有效的標準化工作流程，在兒科需要進行修改。年齡在16～17歲的年輕女孩對保密、隱私和獲益說明存在特殊考慮，以防止意外對父母泄露。鑒于這些發現，我們計劃開發另一個關于衣原體篩查的MSPP的MOC項目，以完全解決這些問題。

質量改進項目（包括上述項目）能夠改變醫療保健服務系統。我們的質量改進項目證明了衣原體篩查對臨床醫生的重要性，并提供了一種可行的方式，可以有效地為來就醫的16～24歲女性提供照護。充分整合的“最佳診療咨詢”可以通過簡單的提醒和提供基于證據的篩查建議來降低臨床醫生的心理需求，只需單擊即可選擇。

開展質量改進項目有幾個挑戰和局限。這些項目需要許多臨床醫生所缺乏的特殊技能。此外，與其他研究項目類似，質量改進項目需要多個相關方的時間投入、資源投入和承擔義務才能成功完成。應仔細考慮質量改進項目的開發和設計，包括如何實施和評估。如果需要的話，需要修改和聯絡他人。如果不經過精心設計，質量改進項目可能會因為相關方培訓或參與不足、與現有的結構性臨床流程不適應，或是項目優先度低（例如，不是相關或重大的臨床問題）而失敗。此外，如果可能發表，則需要申請機構審查委員會批準。

其他資源：家庭醫學教師協會（STFM）每年提供1次診療改進會議，其以改變診療的診療技能和資源為特色。STFM還有一系列豐富的在線資源目錄，包括質量改進的課程、演示和講義。有些學術機構提供商業、公共衛生和/或工程學院的課程。此外，世界家庭醫生組織（WONCA）致力于改善患者的生活質量，并提供了質量改進研討會［27]。

5 結論

納入質量改進培訓計劃對于醫療保健組織和學術中心來說，是一項很好的投資，因為其可以產出有用的項目，這些項目可能會對整個醫療保健系統產生積極影響，并利于有用的和高質量的臨床策略的傳播。這里介紹的質量改進方法可以應用于大量的臨床場景。潛在的改進領域包括任何具有篩查建議的疾病，例如低劑量CT掃描的肺癌篩查。該項目還可用于篩查以外的情況，例如對診所的患者電話進行分類，或提高HPV疫苗的接種率。雖然質量改進項目需要醫務人員的奉獻和資源，但如本文所示，這些項目具備讓基層保健醫生改善人群整體健康的潛力。