課程開發：如何入門？

Jill Schneiderhan，Timothy C Guetterman，Margaret L Dobson（著），

張亞男（譯）2，韓建軍2，許巖麗2，楊輝（審校）3

從醫學生和住院醫師教育到開展持續的專業教育，課程開發是各種醫學教育的重要課題。盡管課程開發很重要，但很容易陷入臨時課程開發的模式且很少關注預期結果。為了最大限度地發揮醫學教育計劃的潛力，我們提出了一種系統性方法來開發和評估課程。因此，本文致力于通過六步法描述課程開發流程：需求評估、確定內容、編寫目的和目標、選擇教育策略、實施課程、評估課程。

1 背景

“課程”這個詞起源于古典拉丁語，其原始含義是“跑步”或“跑道”。隨著時間的推移，它的意思轉變為“一門課程”，或者更具體地說，是“由教育機構提供的課程”［1]。醫學教育課程的規模和范圍可能存在很大差異，既包括單個主題，如在醫學院的第1年，學習如何測量生命體征；又具有非常大的縱向范圍領域，例如通過改善過渡照護來減少在住院患者身上犯錯的課程。基于本文目的，我們將計劃性的教育經驗作為課程示例。

課程的確切性質是教育經驗的“內容”，例如學習效果預期說明書或用于描述預期學習效果的文件。本文重點是以系統具體的方法開發該說明書/文件，并反過來推動實施。THOMAS等［2]清楚地闡述了課程開發中的幾個基本假設。首先，教育項目是有目的或目標的，無論其表達是否清晰明確。其次，醫學教育者有專業和道德上的義務來滿足學習者、患者和社會的需求。第三，醫學教育者應對其干預措施的結果負責。第四，條理分明且系統性的課程開發方法將有助于實現這些目標。

教育課程的發展本質上是由學科自身驅動的。在過去的幾十年中，醫學教育領域發生了深刻的變化，已經從簡單地傳授知識變成傳授臨床推理等教學技能。伴隨著這一轉變，開發適當的課程來教授這些新技能變得更加重要。特別是在全科醫學領域，對預防和人口健康的思索以及變化巨大的診療環境，都呼吁更加多樣化的教育策略。

醫學教育課程開發主要取材于普通教育課程開發，并隨著時間的推移逐步完善成一個被整個醫學教育領域廣泛接受和教授的框架［2]。結合自己的經驗和已發表的課程開發實例，我們將運用這個框架制定一種可廣泛應用于任何教育主題的模式。

2 內容

本文概述的框架結合了THOMAS等［2]闡述的課程開發方法，以及美國密歇根大學教師發展研究所（University of Michigan Faculty Development Institute）課程開發研討會所使用的框架。這6個步驟是：（1）需求評估/聲明；（2）確定內容并明確其優先順序；（3） 編寫目的和目標；（4）選擇教學/教育策略；（5）實施課程；（6）評估課程。

課程開發的提示是多方面的，可以來自外部，例如評審機構的要求或者在提供照護模式時不太明確的“變化”；也可以來自內部，例如，來自對學習者表現評估的審查和學習者所服務社區的特定需求。

以下是本文作者之一Jill Schneiderhan的經驗示例，該示例最初受學習者的表現啟發。在審查某小型住院醫師項目的住院醫師表現時，有人指出，大多數學習者掌握溝通技能的速度較慢。這清楚地表明這個問題不是關于個體學習者，而是在本質上更系統性的問題。經過進一步的思索，我們發現沒有具體的教育策略來教授這個主題。這促使作者組建了一個工作組來開發教授溝通技能的課程。該小組成員多次會面并遵循特定的課程開發流程。該流程首先討論是否大多數人同意制定該課程以及決策依據是哪些（步驟1：需求評估/聲明）。

下一步是確定究竟要解決哪些問題，并制定流程，以審查外部評審機構為本項目提供的溝通技能重點，以及審查全科醫學溝通技能教學的教育狀況（步驟2：確定內容并明確其優先順序）。一旦確定了我們想要涵蓋的內容，我們就開始考慮課程結束時學習者的掌握情況，然后為課程制定一套目的和目標（步驟3：編寫目的和目標）。

接下來，我們邀請了畢業后繼續醫學教育委員會（Graduate Medical Education Committee）的教育專家幫助我們選擇教育策略。由于是一個小型項目，所以我們沒有溝通技能方面的專家，因此我們將所選擇的教育策略與我們教師的技能相匹配。由此，我們將教育策略組織成正式課程，詳細說明將教授什么，以及由誰、何時教授（步驟4：選擇教學/教育策略）。

第2年，課程以講座、研討會、預演策略和反饋工具的形式推廣給全科醫學住院醫師（步驟5：實施課程）。在當年和第2年的課程中，我們評估了各個課程以及與課程相關的重點內容，然后回到整體項目中進行調整以改進項目（步驟6：評估課程）。總體而言，這一項目取得了成功，新課程已經到位。在接下來的幾年中，與該課程相關的重點內容陸續逐步實現。

上述例子中概述的步驟是逐步進行的，但課程的成功不一定都需要逐步進行。在課程已經到位的情況下，評估課程可能會產生新的修訂，這反過來可能會促使新的需求評估，不一定進入撰寫新的目的或目標的階段。有時可能不清楚為什么要專注在某一領域，而正式的需求評估對于證明已經成功的教育戰略很重要。這些步驟中的每一步本身都很重要，并且可能在不同時間段發揮作用。表1提供了帶有示例的步驟簡介。

步驟1：需求評估/聲明。需求評估幫助我們回答了“為什么”？在課程開發中，答案可能相當廣泛，應該表明圍繞學習需求的當前教學策略與改變后的教學策略之間的區別［2]。一開始，應明智地考慮哪個需求是最優先事件。這可以從學習者的需求（態度上的需求、知識上的需求、學習準備需求、時間安排需求）開始，但很可能會延伸到學習者所關心的患者需求和社區需求。在證明時間和資金合理性時，闡明該課程是如何滿足評審機構或董事會要求的會很有用。

需求評估機制涉及可用的現有信息和新信息的收集［2]。新信息的獲取可以是結構化（調查或醫學知識評估）、半結構化（一系列討論或基于警訊事件的行動呼吁）、研究/數據驅動（關于學習者表現的數據或臨床質量數據）或基于監管要求［3-5]。

作者經歷的一個非常基本的例子（見表1）［2]是確定引起新結構化教育活動的知識差距。

一旦完成了需求評估，并且闡明了需求，就應該商定一個理由陳述［3-5]。理由陳述1～3行，闡明需求評估的基本結果，以指導課程的開發，保證課程的開發。只有在開發過程存在嚴重疏忽的情況下，才打算對其進行修改。通過這種方式，需求評估和理由陳述可以真正地為課程開發奠定堅實的基礎。

步驟2：確定內容并明確其優先順序。這是闡明課程所包含內容的第1步，包括內容的整體描述以及內容的優先順序。在前文提及的溝通技能課程示例中，內容是根據重點目標所需內容倒推以及審查該領域的專家已經確定的內容來確定的。在沒有專業知識可供參考時，就需要進行原創研究，例如對該領域專家進行調查，或圍繞需要解決的主題進行對話分析。最近1篇關于醫學教育中種族主義問題的文章是后一種策略的示例（見表1）［6]。

步驟3：編寫目的和目標。雖然目的和目標通常被認為相類似，但應該考慮到二者之間存在的細微差別。目的是對學習者要獲得的知識、技能或態度的概括，通常是對在初期階段確定的重要內容的描述。相反，目標是教育活動結束時，學習者能夠展示的具體、可測量的技能或態度。目的有助于確定整體策略，但目標是必要的，其可以衡量課程成功與否。

編寫目的相對簡單，就是知識的概括；編寫目標則更具挑戰性，并需要進行更詳細的討論。目標不僅需要能夠被學習者和教師理解，而且需要盡可能地具體和可測量。

“誰在什么時間前將要做多少什么樣的事情”［2]，這句話使得我們簡單地了解一個目標的基本要素。也許，這句話中最重要的組成部分是動詞“將要做”，這個動詞的釋義應該盡可能單一。可以使用的動詞包括“列清單”“下定義”“執行”和“區分”，應避免的動詞包括“知道”“理解”或“領會”，因為這些動詞含糊不清且難以測量［7]。表2給出了如何將重要內容轉化為目的和目標的示例。

表1 課程開發步驟Table 1 Curriculum development steps

步驟4：選擇教學/教育策略。選擇教學/教育策略來教授新課程有助于預測課程的成功。一個需要早期考慮的調整是主題（知識、情感或精神）和教學方法的一致性［2]。表3總結了課程教授的選擇策略。在選擇策略時，需同時考慮教師、學習者和教材。如果教師和學習者之間的關系是形成性的或縱向的，那么該策略可能傾向于現場教學，并可能包含一些討論。如果優先考慮使學習者獲得對既定主題的基本技能/理解并評估該知識，那么基于網絡的教學工具可能是正確的選擇。在規劃多場教學時，應考慮整體結構以促進凝聚力，但教學場次之間靈活可變，是為了滿足該場次的教育目的和目標。在全科醫學中，我們也特別適合考慮團隊在實施新教學策略中的作用，因為團隊照護是全科醫學實踐的核心。這可能促使我們考慮跨學科或多學科的教育方法。有關示例請參見表2～3。

表2 目的和目標示例Table 2 Examples of goals and objectives

表3 教育策略Table 3 Educational strategies

步驟5：實施課程。從資源的識別開始，實施階段可以分為幾個不同的步驟。資源分為4個基本類別，包括人員、時間、設施和資金［2]。人員是教學人員、行政管理人員、信息技術人員（如果涉及計算機模塊）和患者（如果課程涉及直接的患者照護）。考慮到學習者必須在學校或住院醫師培訓的短時間內完成所有課程，時間通常是最寶貴的資源之一，并且包括教學時間以及上述所有人員的時間。設施是進行教學的教室或診所的空間。資金是所有直接的財務費用和教師報酬，以及其他隱性費用。利用現有資源（已經開發的教材、已經在課程中留出的時間、已經專門用于教學的房間）可以降低成本，增加成功的可能性。

下一步是從利益相關者內部獲得對課程的支持，有時可以從外部獲得資金或其他資源的支持。利益相關者是最直接受課程影響的人，通常包括學習者、教學人員和所需的行政管理人員。得到他們的支持和熱情對任何課程的成功都至關重要。無論是財務上還是在設施上，當需求超出項目或學校可用資源能力時，都需要外部支持。NORIEA等［8]提供了一個尋找資源和支持的優秀案例，他們開發了一個健康差異的課程，該課程使用了國家開發的資源，并與當地診所合作以提供臨床經驗。

再下一步是設計管理方案，詳細說明實施課程的過程，應包括每個組成部分或教學策略的人員、內容、地點和方式。 這能夠提前預測在課程實施期間可能出現的障礙，并做出計劃減少障礙。NORIEA等［8]的研究給出了一個優秀且詳實的方案示例，其中包括一個表格，詳細列出了他們課程的每個教學內容、學生作業和所采用的教學策略。

實施的最后一步是實際的課程實施。到目前為止所做的一切工作都將獲得回報。 重要的是，首先向熱心的利益相關者試行部分課程，以獲得更多支持，并確定和糾正實施中出現的障礙，從而提高成功概率。試點之后可以同步推行課程，并可以逐步增加新的授課點，直到全部課程實施完畢。

步驟6：評估課程。評估是確定項目的優點、價值或重要性的過程［9]。評估通常被認為是課程開發的最后階段，但其實其應該貫穿整個過程，并且通常是循環和交叉的。這里給出兩種主要的教育評估類型：形成性的和總結性的［10]。在項目初期或關鍵時刻進行形成性評估，以便知曉變化并提供改進機會。總結性評估是對最終實施階段中產生的結果進行評估。總結性評估有助于判斷課程是否成功、針對何種人群，并向利益相關者報告。在準備步驟中應盡早考慮是否進行形成性評估或總結性評估，或兩者兼而有之。從以使用為中心的評估要點［11]和研究過程［10]中提取評估的主要步驟：（1）制定明確的方案以使用評估結果；（2）確定如何衡量目標；（3）收集數據；（4）分析數據；（5）通過應用經驗教訓來使用評估結果。

盡管看似違反直覺，但評估的第一步是考慮誰將使用以及如何使用評估結果。簡單地說，從未被使用過的評估不值得付出努力。使用方案應包括并說明傳播方案（例如，書面報告、演示文稿、討論部分）以及每個方案的具體受眾。此外，使用方案應詳細說明根據結果可預期的行動類型。例如，報告是否可以改變、結束、擴展該項目？盡管實際使用情況發生在評估之后，但提前制定明確的使用方案有助于確保評估能夠真正地影響課程。評估的目的是改善學習過程本身，豐富學習者和教師的經驗，最終，更熟練的醫療人員會使患者和社區受益。

下一步是確定如何衡量學習目標。此過程通常被稱為評估，包括衡量操作方面的目標以及確定如何收集數據。考慮學習目標：學習者能夠解釋急性疼痛與慢性疼痛的病理生理學差異。考慮因素包括如何評定目標，例如通過測試或其他的學習者展示形式。當然，評估方式必須更加具體，例如測試是筆試還是使用其他形式、評定的時間、是否會重復評定以及如何界定熟練程度。基于規范的評定可以比較學生之間的表現，以確定相對差異。基于標準的評估會設立可接受表現的最低標準。

隨著規劃工作的完成，接下來的步驟是收集和分析數據。數據收集涉及測試、與學生和教師的訪談、績效評估以及其他方法［4，10，12]。使用定量數據時，要在所有數據收集完后進行分析。分析事后差異對評估學習者是否可能發生了變化特別有幫助。使用定性數據時，分析是隨著數據收集開始的，并且往往存在交叉，以引導后續數據的收集［13]。

最后一步是使用評估結果并將經驗教訓應用到課程中。在使用方案的指導下，這一步驟包括將信息傳播給利益相關方，并利用結果改善學習效果，豐富學習經驗。評估結果的使用和反饋對于持續改進醫學或專業教育至關重要。因此，教育者經常重復評估過程，應用經驗教訓，然后再評估，不斷重復，改進課程。

3 結論

采用系統研究法開發和評估課程提供了一個教學和學習的設計結構，無論以前的經驗如何，所有全科醫學教育工作者都可以使用這個設計流程。該流程可用于開發全新的課程，以及修改現有課程。課程開發始于需求評估和制定課程的書面理由陳述，然后確定并優先考慮課程中將包含哪些內容。第3步是明確闡述課程目的并編寫便于衡量的目標，保持目的導向能避免教育者添加多余的材料。第4步是通過選擇教育策略來關注如何提供課程。第5步，教育者確定在實際情況中實施課程需要哪些資源，然后實際實施課程。最后，教育工作者評估課程并使用評估結果改進課程。

我們提出的課程開發流程鼓勵全科醫學教育工作者系統地貫穿執行課程開發的每一步，而不是采取臨時開發法。這樣做的話，教育者既可以成為臨床學科的專家，也能夠知道如何更好地教育學習者。如果有需求的話，結構化的方法有助于確保已經完成的工作可以通過論文和演示的形式進行廣泛共享。通過與廣大學術界同仁共享課程開發流程、評估結果和教育創新點，全科醫學教育者通常可以相互學習彼此的經驗，進而充實整個領域。