某院全腸外營養不合理用藥的分析

李 瑩 李 暉

（廣東省茂名市人民醫院藥劑科，廣東 茂名 525000）

腸外營養支持在臨床的應用越來越廣泛，已成為術后或危重患者的綜合治療措施之一[1]。全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）是由碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、電解質、多種微量元素、維生素和水等按一定的比例混合而成的一種制劑，可以經靜脈途徑提供機體每日所需的能量和營養物質，有助于改善患者的功能狀態，降低并發癥的發生率[2-3]。由于腸外營養處方比較復雜，為確保靜脈用藥的有效性和安全性，某院靜脈用藥配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）藥師嚴格按照處方審核前置的要求，從糖脂比、熱氮比、配伍等方面對醫師開具的TPN醫囑進行審核，保障患者用藥安全。本文對該院2018年1～12月的腸外營養不合理用藥情況進行統計分析，為臨床合理使用TPN提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：通過PIVAS系統收集該院2018年1～12月審核的腸外營養醫囑，共481例，患者主要來自胃腸外科、肝膽外科、胸外科、腫瘤科等。

1.2 方法：根據藥品說明書、《腸外營養臨床藥學共識》（廣東藥學會）、《臨床腸外營養支持治療》等指南，制訂評價標準：糖脂比合理范圍1∶1～2∶1，熱氮比合理范圍100∶1～200∶1[4]；一價陽離子濃度＜130～150 mmol/L，二價陽離子濃度＜5～8 mmol/L，氨基酸終濃度≥2.5%為宜，葡萄糖終濃度在3.3%～23%為宜[5]。采用回顧性分析方法，對收集到的TPN醫囑進行分析、歸納和總結。

2 結 果

481例醫囑中不合理用藥醫囑307例，占63.8%，存在問題主要為成分比例不適宜，包括糖脂比不適宜、熱氮比不適宜、陽離子超量、丙氨酰谷氨酰胺超量，其次還有配伍禁忌、重復用藥、營養組分缺失、總液體量過少等，見表1。

表1 不合理醫囑類型及占比

3 討 論

3.1 糖脂比不適宜：按照指南要求，TPN中葡萄糖和脂肪乳供能的適宜比例為1∶1～2∶1，通常需要根據患者的代謝狀態調整比例，脂肪占比一般不超過60%。本次統計中發現，有86例醫囑糖脂比高于2∶1（28.0%）。經查閱原始病歷得知，這些患者確實存在脂肪乳使用禁忌證，如血清三酰甘油濃度高于3 mmol/L，或肝內膽汁淤積等，所以限制脂肪的供給量。在嚴重疾病時，多數患者可能處于應激狀態，容易出現胰島素抵抗而血糖升高[6]，當葡萄糖的比例過高時應加入胰島素來保證正常血糖濃度。值得注意的是，有52例醫囑糖脂比低于1∶1（16.9%），提示脂肪成為了機體的主要能量底物，可能導致脂質氧化代謝增加，容易出現血脂升高，甚至發生酮癥酸中毒昏迷等[7]。

3.2 熱氮比不適宜：氨基酸是人體內合成組織蛋白質及維持生理活動的基本物質，而足夠的非蛋白熱量對蛋白質的有效利用十分重要。合理的熱氮比能降低機體蛋白的分解率，促進傷口愈合，調節免疫系統，達到正氮平衡[8]。TPN中推薦熱氮比為100∶1～200∶1，本次統計中熱氮比大于200∶1的處方有154例（50.2%），主要是由于總氨基酸量不足，這類處方中一般只加入1瓶250 mL復方氨基酸注射液（18AA-II或15-HBC），氨基酸終濃度＜2.5%。氨基酸濃度過低，對腸外營養液的緩沖能力差，導致脂肪乳不穩定，產生“破乳”現象。熱氮比小于100∶1的處方有42例（13.7%），表明非蛋白能量過低。其根本原因是葡萄糖用量不足，可造成各器官不能正常新陳代謝，不利于患者康復。

3.3 丙氨酰谷氨酰胺超量：丙氨酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度溶液，根據藥品說明書，本品必須與5倍體積以上的含氨基酸的溶液相混合，而且通過本品供給的氨基酸量不應超過總氨基酸供給量的20%。本次研究中丙氨酰谷氨酰胺超量情況較為嚴重，有97例處方（31.6%）使用量超過全部氨基酸供給量的20%。究其原因是氨基酸用量不足，如處方中加入50 mL丙氨酰谷氨酰胺注射液（10 g）+250 mL 18AA-II（21.25 g），丙氨酰谷氨酰胺用量占32%。

3.4 陽離子超量：TPN中加入電解質輸注可以預防患者出現電解質紊亂。離子濃度對脂肪乳的穩定性具有較大的影響。不合理醫囑中主要為Mg2+超量，較高濃度的陽離子可以中和其負電荷，消除乳粒間的排斥力，促使聚集融合成顆粒，當輸入體內時粒徑大于肺毛細血管管徑，即可能增加肺栓塞的致命風險。

3.5 配伍禁忌：按先后順序加入兩種或兩種以上的藥物，配伍后藥物的物理狀態、化學穩定性可能會發生變化。混合配置時需將所有電解質加入葡萄糖中[9],如果各種鹽類互不相容，就會生成結晶性小微粒，可能引發間質性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的嚴重不良事件。有些TPN中同時加入硫酸鎂和葡萄糖酸鈣,易產生硫酸鈣不溶性沉淀。所以，為保證TPN穩定，除了少數經研究證實的藥物，如西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等外，不推薦加入其他藥品，如還原型谷胱甘肽、復合輔酶等與TPN組分配伍尚不明確，不宜加入其中。

3.6 重復用藥：本次分析中有2.9%的醫囑重復用藥，如處方中使用注射用脂溶性維生素（II）/注射用水溶性維生素組合1組，還加入注射用脂溶性維生素（Ⅱ）一支。說明書規定2瓶脂溶性維生素（Ⅱ）即可滿足成人和11歲以上兒童每日需要量，而組合包裝中已包含2支用脂溶性維生素（Ⅱ），這也屬于超量使用。

3.7 營養組分缺失：TPN組分包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質和維生素等，不合理處方中主要是缺少氨基酸或脂肪乳。葡萄糖和脂肪乳雙能源系統是腸外營養的最佳非蛋白質能量來源，可使機體的代謝更為安全有效，避免代謝并發癥的發生[10]。適當的外源性氨基酸有利于維持氮平衡，而且氨基酸具有酸堿兩性，對TPN中脂肪乳起到緩沖保護的作用。

3.8 總液體量過少：TPN的液體量應綜合患者的生理功能計算提供，一般建議總液體量1500～3000 mL，利于維持營養液的穩定。

3.9 其他：個別醫師由于醫師臨床工作繁忙，有時手誤輸入錯誤，如醫囑頻次錯誤、劑量與數量錯誤等。

綜上所述，該院的TPN處方仍存在諸多不合理的情況，原因可能是：臨床醫師缺乏對腸外營養合理用藥的規范化指導，不重視各種營養成分的合理用量和配比。PIVAS藥師應加強對不合理醫囑的藥學干預，制訂相應的防范措施，以減少不合理醫囑的發生率。定期對醫師、護士進行相關專業知識培訓，對不合理醫囑進行分析、歸納、反饋，積極參與制訂腸外營養個體化用藥方案[11]，發揮PIVAS藥師的專業價值，促進臨床合理用藥。