以暈厥為首發癥狀的卵圓孔未閉延診1例

李士華，張 穎，蘇延峰

暈厥是急診工作中比較常見而又難以確診的病癥，涉及神經系統疾病和心血管系統疾病等多個學科，即使經全面神經系統及心血管系統檢查，仍有約50%患者無法明確診斷［1］。目前國內外對卵圓孔未閉引起的暈厥報道非常罕見，筆者所在醫院收入1例以反復暈厥為表現的卵圓孔未閉的患者，轉院后行經皮封堵術治療后未再發生暈厥，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，20 歲，戰士，因“反復暈厥 20 d”于2017-11-15來筆者所在醫院急診科就診?；颊?0 d前無明顯誘因出現暈厥，反復暈厥5次，每次暈厥均與活動無關，在運動時、端坐時、睡眠時，均可出現意識喪失，約40 s后意識恢復。1 d前患者再次出現意識喪失，持續約1 min后緩解。無胸痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無咯血，無頭暈、頭痛，無發熱，無腹痛、腹瀉、腹脹。既往無高血壓、冠心病、糖尿病病史，無過敏史。 T 36.6℃，Bp 118/70 mmHg，P 60次/min，R16次/min。意識清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音，心率60次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無異常，無病理反射。神經系統查體未見明顯異常。輔助檢查：心電圖、血細胞分析、生化、心肌酶、肝功能、凝血5項、頭顱CT、胸部CT、全腹部CT、頭顱MRI、動態心電圖、腦電圖、經胸超聲心動圖、經顱多普勒等檢查均無異常，心內科、神經內科多次會診，均認為無器質性疾病，考慮為癔癥，建議心理門診治療。全院病例討論后，建議患者行TCD發泡實驗。TCD發泡實驗示：仰臥位平靜呼吸時未見微栓子信號，Valsava動作后12 s可見大量微栓子信號出現，呈雨簾狀，支持心臟右向左分流的診斷。進一步行右心室聲學造影檢查可見微泡的強回聲信號在右心房、右心室順序顯影，做Valsava動作1～3個心動周期后，大量微泡從右心房分流到左心房。經食管超聲心動圖發現卵圓窩處回聲形成斜形分離，寬1.2 m。結合患者病史及輔助檢查結果，考慮患者暈厥原因為卵圓孔未閉（PFO）右向左分流（RLS）導致。患者于2017-12-02出院，退兵后，轉回當地醫院心血管外科行經皮封堵術治療后，未再發生暈厥。

圖 1TCD發泡實驗PFO-RLS陽性

圖 2 經胸超聲心動圖檢查PFO-RLS陰性

圖 3 右心室聲學造影檢查PFO-RLS陽性

圖 4 經食管超聲心動圖檢查PFO-RLS陽性

2 討論

暈厥是指一過性的短暫的意識喪失［2］。暈厥反復發作，有猝死可能，查找暈厥原因，并采取有效措施，對挽救患者生命、改善患者生存質量有重大意義。不明原因暈厥是指經過詳細詢問病史、體格檢查及實驗室檢查后仍未能明確器質性疾病病因的一組臨床綜合征［3］。在暈厥患者中卵圓孔未閉的檢出率達50%［4］。當卵圓孔未閉患者咳嗽、大笑、跑步等動作時，右心房壓力升高，使未閉的卵圓孔打開，發生右向左分流。右心房的靜脈血流進入體循環，動靜脈混合血液供應大腦，引起短暫性的大腦缺氧；來自靜脈系統的血管活性物質或微栓子經右向左分流進入顱內動脈系統［5］，引起動脈痙攣，導致一過性的腦供血不足；卵圓孔的不間斷開放形成的細長栓子脫落，進入左心房，進入體循環，發生腦卒中、心肌梗死等動脈栓塞，形成反常栓塞，導致暈厥發生［6］。

在急診工作中，對不明原因暈厥患者，應在排除急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、心律失常、癲癇等危重病后，常規進行TCD發泡實驗排除卵圓孔未閉。當TCD發泡實驗支持心臟右向左分流時，應行右心室聲學造影、經食管超聲心動圖檢查以明確有無卵圓孔未閉。確診卵圓孔未閉患者，可行經皮介入進行封堵治療，以防致死、致殘的發生。