119例護理不良事件根因分析及對策

郭立君，甄麗華，董 燕

護理不良事件是評價患者安全的重要監測控制指標，也是醫院綜合管理和護理質量水平的直接體現［1］。護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件［2］。護理不良事件的發生給患者帶來了身心傷害，增加醫療資源的浪費和財政負擔［3］，因此研究每起護理不良事件的根本原因，并制定切實可行的防范措施，是提高護理質量、確保患者安全的重要舉措。筆者根據所在醫院2016年—2018年通過整體護理信息系統上報的119例不良事件進行回顧性研究，分析不良事件發生的原因及特點，探討如何減少不良事件發生，提高患者安全管理的有效措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源筆者所在醫院是一所中心醫院，護理不良事件上報系統是根據該院護理不良事件主動上報管理制度建立的三級報告系統，2016年—2018年全院通過主動、非懲罰性原則上報不良事件119例。

1.2 方法護理安全學組針對各類不良事件運用根本原因分析法，開展頭腦風暴，利用5WHY圖、魚骨圖、逐層分析原因，抽絲剝繭，找出并確認根本原因。根因分析法（RCA）是一項系統性處理問題的分析工具，通過廣泛收集各種主客觀科學證據，區分近端與遠端原因，了解造成失誤的過程和原因，并進行系統性檢討，從而制定出新的改善方案［4］。護理安全學組分析每類事件的根本原因后，根據80/20法則確定重點改進提高的因素，再討論制定相應的干預措施，按照PDCA模式進行持續改進。

2 結果

2.1 護理不良事件分類、分級按不良事件發生類型分析，其中排在前五位的是管路滑脫、輸液外滲、給藥錯誤、儀器設備相關缺陷、跌倒事件，這五類事件占比68.9%；護理不良事件分級中，Ⅲ級以下占96.63%。 見表 1、表2。

表 1 119例護理不良事件的分類

表2 119例護理不良事件的分級

2.2 護理不良事件發生的責任護士職稱及層級分析對不良事件發生的當班責任護士職稱及層級進行統計分析，發現護士和護師占比88.23%、N1和N2層級占比84.03%，是不良事件發生的主要人群。見表 3、表 4。

表 3 119例護理不良事件發生的責任護士職稱分布

表 4 119例護理不良事件發生的責任護士層級分布

2.3 護理不良事件發生的時間段分析對護理不良事件發生的時間段進行統計分析，護理不良事件可發生在各個時段，以大夜班、中班、白班較多，尤以人員較少的大夜班為高峰期，見表5。

表 5 119例護理不良事件發生的時間分布

2.4 護理不良事件發生的主要原因在系統原因中，流程不科學、制度規范不全面、過程督導缺失、培訓不到位、護理人力不足等前五項占比88.87%；個人原因中，崗位勝任力不足、風險評估不足、護患溝通不足、執行力不足、責任心不強等前五項占比89.28%；根據80/20法則區分 “少數重點因素”和“大量細微因素”，系統原因和個人原因中的前五項是防范護理不良事件發生應重點改進提高的因素。見表6。

3 討論

3.1 護理不良事件發生的根本原因分析

3.1.1系統原因 （1）工作流程不科學、制度規范不全面。通過分析不良事件的發生，發現以往慣用的工作流程、規范存在缺失、不合理之處。如各種導管的置入雖有明確的流程規范，但是置管后的日常維護、評估時機等沒有明確的、細致的參考，大多憑經驗處置，且各類導管的固定也沒有科學統一的圖表；導致導管滑脫事件尤其是胃管的脫出比例最多；輸液中造成的靜脈炎或液體外滲事件較多，雖然靜脈治療有臨床指南，也有多種多樣的經驗式管理方法，但年輕護士并沒有根據患者實際情況靈活運用科學有效的預防措施。另外，設備耗材發現缺陷后沒有處理上報流程；標本采集后和檢驗科交接流程不規范，造成標本丟失、責任不明等。（2）培訓不到位。臨床護理培訓中，注重對護士“三基”知識的培訓，忽視了風險評估能力、病情觀察能力、護患溝通能力的培訓，護士臨床工作機械，尤其是低年資護士，病情觀察能力及靈活運用能力不足，臨床評判性思維缺乏，再加上臨床經驗尚淺，容易發生護理不良事件，如在導管滑脫事件中，利用根因分析法發現部分脫管的真正原因是護士缺乏標準化約束知識及醫護缺乏鎮靜標準及相關知識培訓，導致對患者進行盲目約束及經驗性鎮靜［5］。

表6 119例護理不良事件發生的主要原因

3.1.2個人原因 （1）崗位勝任力不足。低層級的年輕護士崗位勝任力不足，專科理論知識掌握不全面，操作技能運用不熟練，病情觀察能力及預判性思維欠缺，在單獨值班時不能很好地應對突發事件，臨床護理實踐中缺乏對患者病情的整體把握與應急處突能力，為護理不良事件的高發人群。（2）風險評估能力不足。在臨床護理工作中，護士病情全面觀察能力欠缺，制度意識及規矩意識不強，且認識不到風險評估的重要性，關注完成每項具體的治療操作或文書記錄任務多，而反饋控制能力不足，日常護理過程中并未嚴格按照《住院患者五項風險評估與護理指導意見》流程與內容落實每一項護理評估，造成風險評估能力不足，埋下安全隱患，最終導致不良事件的發生。（3）護患溝通不到位。護士因每班護理任務重、瑣碎事情較多，導致大部分時間忙于具體性工作，護患有效溝通時間少，溝通時宣教內容不科學，患者及家屬宣教知曉率低、依從性差，且有時醫護溝通合作不良，導致將患者重要資料遺漏，埋下護理安全隱患。（4）缺乏責任心及執行力不足。護士臨床觀察不仔細，交接班不清楚，各項查對制度執行不力，未嚴格按照操作規程進行操作，自行簡化流程，對不良事件應急預案的落實不足等在護理不良事件的發生中成為主要原因之一。若每一名護士盡職盡責地落實各項制度和規程，將會在很大程度上減少不良事件的發生。

3.2 改進措施

3.2.1組建RCA小組，持續提高護理質量 運用質量管理工具解決系統問題是護理不良事件分析與改進的重點［6］，根因分析法（RCA）作為一種質量管理工具，其核心是一種基于團隊的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，聯合PDCA質量環持續改進法則，建立完善的護理風險控制程序，從根本上制定預防措施［7］，找出系統和流程中的風險，并加以控制，可以做到事前防范。從多角度、多層次提出針對性預防措施，防止同類事件的再次發生，以此彌補傳統質量管理只解決單一事件，治標不治本的缺陷。RCA小組由護理部主任、總護士長、護士長及科室安全管理員組成［8］，小組定期組織對上報的護理不良事件典型案例分析討論，運用根本原因分析法找出近端原因、確認根本原因，并討論、制定、改進計劃。同時監督落實整改措施，形成書面材料發放至每個科室，護士長例會匯報，并組織全院護士進行不良事件的分享學習。筆者所在醫院RCA小組每季度針對護理不良事件，開展頭腦風暴，利用5WHY圖、魚骨圖、逐層分析原因，找出根本原因，從制度、流程、風險防控等方面制定出切實有效的措施，按PDCA循環持續促進護理質量改進，提高了護士科學分析和解決問題的能力［9］。

3.2.2完善修訂各項規章制度與流程 針對發生的護理不良事件，護理部和科室加大了各項相關護理工作流程的改進及完善。如針對管路滑脫事件，制定了《預防非計劃性拔管集束化護理措施》，明確了評估時機、評估頻次、評估后的規范記錄，警示標示的有效放置，各類導管的妥善雙重固定，導管標示的統一正確填寫，日常護理工作中的有效巡視，高危患者的標準化約束等。《預防非計劃性拔管集束化護理措施》實施效果顯著，2019年第一季度導管滑脫事件同比減少了90%。針對液體外滲及靜脈炎事件，制定了《靜脈治療管理規定》《輸液性靜脈炎預防集束化措施》，錄制了靜脈留置針維護及固定視頻，重點突出了固定的5個要點，明確了輸液用具的選擇，列出了需要避光輸注的藥物及應使用精密過濾輸液器的藥物，一目了然，易于掌握。進一步細化完善了住院患者身份識別制度、等級護理巡視制度、危重患者外出檢查安全轉運制度、口服藥發放簽收制度等，確保護士嚴格按照護理規章制度和各項技術操作規程工作，消除盲目性，做到有章可依，有據可循。

3.2.3加強護士培訓，提高崗位勝任力和風險評估能力 加強對護士安全防范意識、專科知識、急救知識和技能操作的培訓，特別是工作5年以下年輕護士的培訓，采取與層級相匹配的結構化培訓方式，有目標、有組織、有系統地設計培訓內容，在日常工作中加強督查與引導。規范新護士崗前培訓，內容側重護理安全、應急預案及規范化管理等方面［10］，以減少新護士護理不良事件的發生。加強進修護士、實習護生的入院教育，主要學習護理差錯防范、突發事件應急處置等方面內容［11］；改變以往單項技能培訓、專一疾病教學的方法，采取情景案例模擬演示、急危重癥患者聯合救治、患者突發意外處置等貼近臨床、實戰臨床的培訓方式，提高了護士的臨床綜合處置能力，同時采用分層級、階梯式培訓，重點對N2以下的低年資護士進行基礎護理、專科護理集中培訓，還安排其進行多學科院內輪轉學習，大大提高了低年資護士的崗位勝任力及風險評估能力，增強了護士工作的主動性及有效性。

3.2.4重視護患溝通，加強對患者和家屬的健康宣教 美國權威部門推出的藥物安全使用指南中提出，患者有權利知曉和指導自己的治療，同時患者可以對治療提出質疑，以此來幫助醫務人員避免醫療錯誤的發生［12］。我國開展的優質護理服務示范工程也要求，患者應得到全程、全面、專業、人性化的優質護理服務，把簡單地完成醫囑轉變為注重人文關懷的整體護理，加強對患者的溝通和健康指導，保障患者安全［13］。因此，護士應學會與患者進行個體化、人性化的有效溝通，工作中加強巡視，適時了解患者及家屬的需求，及時查看、處理和解釋患者的不適，注意說話的方式、方法，正確有效地表達自己的意見，以免引起患者誤會，并積極配合治療。因此，臨床護理工作中應遵循以患者為中心的思想，提倡把護士的時間還給護士，讓護士更有精力、更加重視護患溝通，對患者和家屬進行必要的、科學的健康宣教指導，讓患者享受合理的護理，提高患者的治療依從性，提升自身安全管理的參與度。

3.2.5建立人力支持后備庫，科學彈性安排護理人力 醫院專門成立機動護士后備庫，在內科系統及外科系統實行內部流動、人力支持，后備庫成員經過本系統多學科輪轉學習，作為全科護士能夠勝任日常工作要求，白班夜班輪流待命，確保24小時支持臨床所需。護士長根據患者數量及其病情實行彈性排班，中班、夜班實行雙人值班，認真落實護士包患者的責任制整體護理，落實護士崗位管理與績效考核，充分調動護士工作積極性。護理部成立臨床支持中心，負責中午、夜間各科室的取送藥品、標本等工作，增加護士直接為患者護理時間［14］，減少護理不良事件的發生 。

3.2.6檢查和維護設施設備，實施信息化高效管理改進臨床護理系統缺陷，還必須嚴格把關相關設施耗材采購、使用、維護保養各個環節，使用物品管理與追溯信息化系統，做到定期檢查、快速反應、專人維護，確保醫療設備、耗材質量安全。

護理不良事件對患者安全會帶來很大威脅，應該做好基于不良事件根因分析的護理對策改進，主動實施前饋控制，防止護理不良事件發生，持續提高護理質量，促進護理安全文化建設，全方位保障患者安全。