電子胃鏡下改良的鼻空腸營養管置管的效果分析

吳河南，石克儉，李國紅，劉國華，滕沛春

臨床上，經電子胃鏡（以下簡稱胃鏡）鼻空腸營養管置管法有多種，常用的有三種：經胃鏡通道置管法、胃鏡導絲置管法、胃鏡旁抓持置管法。經胃鏡通道置管法需要鼻空腸管能夠通過胃鏡通道，稍粗一些不能被胃鏡通道容納的鼻空腸管則不符合要求，且鼻空腸管長度至少是胃鏡長度（110 cm）的2倍以上，還需硅膠引導管將經口的空腸管近端從鼻腔引出，臨床應用受到限制；胃鏡導絲法需要用的導絲長度是胃鏡長度（110 cm）的2倍以上，也需要引導管，亦不常被采用；胃鏡旁抓持置管法，克服了上述二種方法的缺點，不需要空腸營養管的長度至少2倍于胃鏡的長度，不需要引導管和導絲，但該法在臨床應用中亦有明顯缺陷：推送鼻空腸管時抓持鉗因胃腸液影響不易抓牢，易滑脫，延長置管時間。為解決這個問題，筆者在鼻空腸營養管上做改良后（圖1），在胃鏡輔助下置鼻空腸營養管，即胃鏡下改良的鼻空腸營養管置管法。2016-09-01—2018-09-01，采用該法置管，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對筆者所在醫院收治的因病情需要行胃鏡下鼻空腸置管的患者40例，隨機分為觀察組和對照組各20例。觀察組20例，為該院2016-09-01—2018-09-01予胃鏡下改良的鼻空腸營養管置管治療的全部病例，其中男12例，女8例；年齡31～85 歲，平均（56.2±6.2）歲；食管癌術后吻合瘺 8例，胃癌術后吻合瘺3例，膽囊切除術后高位瘺1例，腦膠質瘤術后嚴重胃、十二指腸反流1例，胰腺癌術后1例，重癥胰腺炎4例，上腹部手術后胃功能障礙1例，食管氣管瘺1例。對照組20例，選取該院2016-09-01以前予胃鏡下鼻空腸營養管常規置管法置管治療的患者，其中男11例，女9例；年齡 29～81 歲，平均（55.6±5.8）歲；食管癌術后吻合瘺5例，胰腺癌術后3例，重癥胰腺炎5例，上腹部術后胃功能障礙3例，胰腺十二指腸術后高位瘺1例，食管氣管瘺3例。兩組年齡、性別、病因差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。二組均排除因病變致食管嚴重狹窄不能通過胃鏡的患者。

1.2 操作方法兩組患者鼻空腸營養管均采用廣州凌捷醫療14Frx130cm，單管型。給予患者吸氧、心電監測、血氧飽和度監測，助手隨時吸出口腔分泌物。體位釆用左側臥位，有利操作，如果患者意識不清，可在患者左側稍墊高。

1.2.1觀察組 患者放置鼻空腸營養管前，在鼻空腸營養管（圖1）上做改良：①在鼻空腸管前孔對側管壁剪一小孔，大小約0.5 mm×0.5 mm，用可吸收性外科縫線（或3-4號手術縫合線）穿過原孔和對側小孔，打結固定并留第一小線圈，直徑6～8 mm；②在空腸營養上離第一個小線圈向近端12～15 cm處再打結固定并留第二個小線圈，直徑大小和前孔上的線圈一樣；③在空腸營養管上離第二個線圈向近端12～15 cm處打結固定并留第三個小線圈，直徑大小亦為6～8 mm （圖2、3）。對胰腺炎及高位瘺患者，鼻空腸營養管遠端目標位須在Treitz韌帶40 cm以下，根據需要可在空腸營養管上距離第三個小線圈向近端12～15 cm處打結固定留第四個小線圈，以使空腸營養管遠端達到Treitz韌帶40 cm以下目標位，其他患者鼻空腸營養管過Treitz韌帶，打結固定并留3個小線圈即可。然后按胃鏡抓持置管法置入鼻空腸管：石碏潤滑后按鼻飼置管法，將鼻空腸管由一側鼻腔插入胃腔后，拔去鼻空腸營養管內導絲，從口腔進胃鏡，于胃鏡明視下從胃鏡通道插入抓持鉗（即異物鉗），鉗夾住鼻空腸管前孔上的小線圈（即第一個小線圈）到達十二指腸降部遠端后，胃鏡先退回胃腔，然后抓持鉗松開第1小線圈，退回12～15 cm鉗夾住第二個小線圈，隨胃鏡送到十二指腸降部遠端，再向近端退鏡12～15 cm后，抓持鉗松開第二個小線圈，再退回12～15 cm，鉗夾住第三個小線圈，送到降部遠端，松開抓持鉗，對胰腺炎及高位瘺患者，用同樣的方法鉗夾第四個小線圈，送到十二指腸降部遠端，以使空腸營養管遠端達到Treitz韌帶40 cm以下目標位，其他患者鼻空腸營養管過Treitz韌帶即可。退鏡，鼻空腸營養管遠端前孔已過十二指腸空腸曲，到達目標部位（圖4～9），操作結束。退鏡時鼻空腸管不易回滑，可能和鼻空腸管內導絲早就拔除而不是退鏡后拔除有關。

圖1～圖9見封三。

1.2.2對照組 前期準備方法同觀察組，按胃飼方法放置經鼻空腸營養管，先用石蠟將其潤滑，從鼻孔插入40～50 cm時從口腔進胃鏡，觀察無梗阻后，用抓持鉗夾住空腸營養管頭端，推送胃鏡帶動空腸營養管至十二指腸降部，注意抓持鉗夾空腸營養管用力適當，避免滑脫，此時助手固定抓持鉗鉗夾空腸營養管，退胃鏡至胃腔，再松開后并退抓持鉗至胃腔，用抓持鉗鉗夾胃腔內空腸營養管身，再推送胃鏡送空腸營養管至十二指腸降部，然后如此反復操作3～4次，將空腸營養管遠端送至Treitz韌帶遠端空腸近端目標位，退出胃鏡，抽出空腸營養管內導絲，妥善固定空腸營養管近端。

1.3 統計學方法計數資料（%）比較用χ2檢驗，計量資料（x±s）比較用 Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

1.4 術后處理鼻空腸營養管置入后，妥善固定空腸營養管近端。攝X片觀察并確定鼻空腸營養管遠端位置，胰腺炎及高位瘺患者鼻空腸營養管須在Treitz韌帶40 cm以下 （根據需要可在空腸營養管上距離第三個小線圈向近端12～15 cm處打結固定留第四個小線圈，以使空腸營養管遠端達到Treitz韌帶40 cm以下目標位），其他患者鼻空腸營養管過Treitz韌帶即可。予腸內營養前后用生理鹽水沖洗鼻空腸營養管以防堵塞，同時積極治療原發病及其并發癥。

2 結果

觀察組置入鼻空腸營養管一次性成功率及總成功率略高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。但觀察組平均用時低于對照組，經Mann-Whitney U檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），即經胃鏡下改良的鼻空腸營養管置管法用時小于常規胃鏡下抓持鉗輔助置管法時間。見表1。

表 1 兩組置管成功率與置管時間比較

3 討論

經鼻空腸營養管腸內營養可以治療上消化道吻合瘺、急性重癥胰腺炎、嚴重反流性胃食管炎等，在ICU常常應用。經鼻空腸營養管置管是經鼻空腸營養管腸內營養的前提。臨床上，經鼻空腸營養管置管法有常規方法、X線透視下或胃鏡下輔助放置法［1-3］。常規方法：經鼻腔將鼻空腸管放于胃內，靠胃的蠕動使營養管頭端送至Treitz韌帶以下，成功率僅17%［1］；透視下置管法：在透視下用常規法放置鼻空腸管，置管成功率 86.6%～91%［1］，并有 X 線損害的問題，因而報道較少［1］；經電子胃鏡（以下簡稱胃鏡）鼻空腸營養管置管法常用的有三種：經胃鏡通道置管法、胃鏡導絲置管法、胃鏡旁抓持置管法。胃鏡導絲置管法和經胃鏡通道置管法在臨床上應用受限制，該文篇首已經敘述。筆者開展的胃鏡下改良的鼻空腸營養管置入法有下列優點：（1）抓持鉗鉗夾空腸營養管上固定的線圈，避免胃腸液致滑脫，容易鉗夾進管，省時省力，平均置管時間（5.5±1.5）min，較對照組（13±4.8）min 明顯縮短，明顯減輕置管帶來的痛苦；（2）空腸營養管變動（即改良）方法簡便、取材容易、臨床可操作性強；（3）改良的鼻空腸營養管進入胃腔即拔除管內導絲，而不是胃鏡下常規置管法在退鏡后拔除，避免鼻空腸管遠端因拔除導絲時可能回滑。筆者通過已經用此法做過20例全部一次性置管成功的病例驗證，沒有1例空腸營養管遠端不置入在十二指腸空腸曲遠端目標位，成功率100%。綜合所述，在有經鼻空腸營養管置管適應證時，胃鏡下改良的鼻空腸營養管置管術值得基層醫院推廣。該研究的缺陷是樣本量較小，其效果有待大規模隨機試驗進一步驗證。