超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合PCIA在骨科老年患者手術(shù)中的應(yīng)用

蘇梅茹

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，老年骨科手術(shù)患者越來越多，老年患者器官儲備功能較差，術(shù)中易損性增加，對麻醉打擊、術(shù)后疼痛等應(yīng)激反應(yīng)明顯，老年患者免疫調(diào)節(jié)功能較弱，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，易造成患者術(shù)后不適感，同時也是誘發(fā)圍術(shù)期并發(fā)癥的主要原因，影響患者術(shù)后恢復(fù)［1］。對于身體機(jī)能及耐受能力較弱的老年骨科手術(shù)患者，采取合理有效的鎮(zhèn)痛方式非常重要。為提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效地抑制疼痛中樞及外周敏感化形成，臨床對多種安全有效的鎮(zhèn)痛藥物及不同鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行了大量探索及研究。近期，占霖森等［2］研究指出右美托咪定超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于骨折手術(shù)，可有效地減輕患者術(shù)后疼痛，且可保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，安全性較高。基于此，該研究將患者靜脈自控鎮(zhèn)痛 （patient controlled intravenous analgesia，PCIA）聯(lián)合右美托咪定靜脈超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于骨科老年手術(shù)患者，探究該模式的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年6月—2018年6月于筆者所在醫(yī)院擇期行骨科手術(shù)的老年骨折患者106例，其中男 59例，女 47例；年齡 60～80歲，平均（68.32±5.09）歲；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 30 例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)25例，人工股骨頭置換術(shù)22例，骨折內(nèi)固定術(shù)20例，其他9例；ASA分級Ⅰ級62例，Ⅱ級44例；基礎(chǔ)疾病：伴高血壓42例，伴糖尿病34例，伴心腦血管疾病23例。所有患者均經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查等確診骨折類型及程度，符合相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證，對該研究知情同意并簽署知情同意書。排除心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者，嚴(yán)重心腦血管疾病者，凝血功能障礙者，合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病及重大感染者，精神障礙類疾病患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，各53例，兩組性別、年齡、手術(shù)類型、ASA分級、基礎(chǔ)疾病等一般資料經(jīng)比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法合并基礎(chǔ)疾病者術(shù)前請相關(guān)科室會診，針對患者疾病給予相應(yīng)治療，待基礎(chǔ)疾病治療效果符合手術(shù)指征后方進(jìn)行手術(shù)，兩組均由相同的幾位外科醫(yī)師及麻醉師完成手術(shù)。兩組患者均未應(yīng)用術(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路。觀察組麻醉前10 min靜脈泵注右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110097）0.5 μg/kg，對照組麻醉前 10 min 靜脈泵注生理鹽水。兩組患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中保持生命體征基本平穩(wěn)。兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)PCIA，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼（德國EuroCept B.V，注冊證號：H20100123）2 μg/kg+地佐辛 （揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329）0.25 mg/kg+托烷司瓊（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，注冊證號：H20100737）0.15 mg/kg，加入 0.9%氯化鈉注射液配至 120 ml。背景量1.5～2.0 ml/h，自控量 1.5～2.0 ml/h，鎖定時間 10～15 min。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)中失血量、術(shù)中尿量。（2）記錄患者術(shù)前、術(shù)后6 h、 術(shù)后 12 h、 術(shù)后24 h的MAP、HR、SpO2水平。（3）應(yīng)用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scales，VAS）［3］評估術(shù)后即刻、術(shù)后 6 h、術(shù)后 12 h、術(shù)后 24 h患者疼痛狀況。VAS分值0～10分，0分表示無痛，10分表示極度疼痛，評分越高提示疼痛越劇烈。（4）記錄患者不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件，計量資料用（x±s）表示，手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)中失血量、術(shù)中尿量行t檢驗；不同時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2水平VAS評分比較行重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用（%）表示，比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)中失血量、術(shù)中尿量無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組不同時間點(diǎn)生命體征比較兩組術(shù)前、術(shù)后 6 h、術(shù)后 12 h、術(shù)后 24 h 的 MAP、HR、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組術(shù)后疼痛比較兩組術(shù)后即刻VAS評分無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后 6 h、術(shù)后 12 h、術(shù)后24 h觀察組VAS評分明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

表 2 兩組不同時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2水平比較（n=53，x±s）

表 3 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較（x±s，分）

2.4不良反應(yīng)觀察組發(fā)生惡心1例、寒戰(zhàn)1例、心動過緩7例，低血壓1例，共發(fā)生不良反應(yīng)9例（16.98%）；對照組發(fā)生惡心2例、寒戰(zhàn)1例、心動過緩3例，共發(fā)生不良反應(yīng)6例（11.32%）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.699，P=0.403）。

3 討論

骨科手術(shù)具有較強(qiáng)的疼痛刺激，加之老年患者對疼痛刺激耐受能力較低，因此老年骨科手術(shù)對鎮(zhèn)痛要求較高。為提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，近些年超前鎮(zhèn)痛成為臨床研究熱點(diǎn)［4］。 盛大衛(wèi)［5］研究指出，右美托咪定超前鎮(zhèn)痛+PCIA對骨科下肢手術(shù)患者較常規(guī)鎮(zhèn)痛，具有更好的效果，但其患者年齡范圍為28～51歲。

為探究聯(lián)合鎮(zhèn)痛對于身體機(jī)能較弱的老年手術(shù)患者的效果，該研究進(jìn)行了兩種鎮(zhèn)痛方案的對比，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后VAS評分明顯優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛在老年骨科手術(shù)患者中效果同樣優(yōu)異。這可能是因為，該研究中超前鎮(zhèn)痛所用麻醉藥物為右美托咪定，屬新型高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，結(jié)合位點(diǎn)在腦部α-2A，可有效抑制交感神經(jīng)反射，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。觀察組將超前鎮(zhèn)痛與PCIA相結(jié)合，將不同作用機(jī)制的麻醉藥物及方法聯(lián)合起來，通過多途徑將傷害性刺激整體削弱，通過聯(lián)合方式實現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛，通過多種機(jī)制提升鎮(zhèn)痛效果，并從時間上提前防止痛覺敏感化，從而有效地預(yù)防因機(jī)體疼痛引發(fā)的一系列應(yīng)激反應(yīng)，幫助老年骨科手術(shù)患者減輕痛苦，為骨科術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練提供良好條件。對照組單一應(yīng)用PCIA效果仍不甚理想，這可能是因為老年患者身體素質(zhì)較差，對于鎮(zhèn)痛要求較高的老年患者效果有所局限。該次研究中兩組患者兩組手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)中失血量、術(shù)中尿量無顯著性差異，不同時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2水平無顯著性差異，不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異，說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛對患者手術(shù)的正常進(jìn)行及血流動力學(xué)無明顯影響，安全性較高。右美托咪用后不會發(fā)生呼吸抑制，患者極易被喚醒，臨床應(yīng)用安全性較高。

綜上所述，PCIA聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛可有效改善老年骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛情況，用藥安全。