97例成人7型腺病毒肺炎的臨床分析

任曉榮，曹玉貴，高麗華，孫 妍，何偉華，谷孝將，安 琳，張名揚，才蔚濤，崔智婧

腺病毒是廣泛分布于自然界中的一種雙鏈DNA病毒，主要通過呼吸道傳染，不僅引起上呼吸道感染，還可導致肺炎。近年來，腺病毒感染在我國散在暴發(fā)流行［1，2］，軍營、學校和醫(yī)院是呼吸道腺病毒感染的多發(fā)場所。2019年2月—3月筆者所在醫(yī)院集中收治某部出現(xiàn)的大量急性發(fā)熱伴呼吸道癥狀病例，通過流行病學調查、臨床表現(xiàn)分析和實驗室檢查，確定病原體為人腺病毒7型，現(xiàn)回顧性分析97例成人7型腺病毒肺炎胸部影像學特點，以總結規(guī)律，為該病的影像學診斷及臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年2月—3月在筆者所在醫(yī)院住院的97例腺病毒肺炎患者，男96例，女1例；年齡 19～24 歲，平均（21.06±1.03）歲。 所有患者經解放軍疾病預防控制中心進行鼻咽拭子采樣，經快速熒光定量PCR檢測確診為人腺病毒7型感染。腺病毒肺炎及重癥肺炎的診斷標準均參照《腺病毒感染診療指南》［3］。其中輕癥肺炎82例，重癥肺炎15例。

1.2 臨床特點入院時主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱1～8 d，平均 （3.35±1.39） d； 體溫 （37.3～40.5） ℃， 平均（38.66±0.92） ℃；咳嗽、咳痰 1～50 d，平均（6.04±8.57）d；咽痛 82 例（84.54%），伴頭痛、肌痛、周身不適、乏力、食欲缺乏、腹瀉等非特異性全身癥狀72例（74.23%）。出現(xiàn)胸悶、氣促者 45 例（46.39%），15例重癥肺炎患者有呼吸困難及輕度發(fā)紺，血氣分析表現(xiàn)為低氧，動脈血氧分壓在68～75 mmHg，平均（72.25±3.68） mmHg，均未達呼吸衰竭指標，吸氧后癥狀可改善，無酸堿平衡紊亂。主要體征：咽部充血90例（92.78%）；扁桃體腫大、扁桃體或咽后壁可見點片狀白色分泌物81例（83.51%）；咽后壁淋巴濾泡增生68例（70.10%）；并發(fā)結膜炎15例（15.46%）；頸部淋巴結腫大12例（12.37%）；肺部少量干性或濕性啰音12例（12.37%）。

1.3 實驗室檢查結果入院后首次血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù) （7.84±2.81）×109/L，＞10×109/L 者 31 例（31.96%）；中性粒細胞百分比（79.18±7.08）%，＞75%者 39 例（40.21%）；淋巴細胞數(shù)目（1.25±0.5）×109/L，＜1.1×109者 45 例 （46.39%）；C 反應蛋白 （42.36±32.61）mg/L，＞10 mg/L者 90例（92.78%）。極少數(shù)患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酸激酶及乳酸脫氫酶出現(xiàn)短暫性輕度升高。

1.4 治療該組所有患者入院后給予口服蓮花清瘟膠囊、靜脈滴注熱毒寧以清熱解毒、利巴韋林抗病毒、二代或三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物等抗炎及支持對癥治療，15例重癥患者加用胸腺五肽肌肉注射、人免疫球蛋白靜脈滴注調節(jié)免疫，甲強龍抑制炎癥反應，泮托拉唑抑酸保護胃黏膜。15例重癥肺炎的救治方案是與專家組共同制定的。

2 結果

2.1 肺部病變CT基本表現(xiàn)病變主要以實變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為片狀高密度影48例（49.48%），斑片狀高密度影40例（41.24%）；單純小片狀磨玻璃影5例（5.15%）；條索狀病變4例（4.12%）。實變以支氣管束、肺亞段為中心，密度較高，邊緣模糊，當病灶累及多個肺段時可融合成大葉性實變，部分病變內可見泡狀低密度（考慮為正常肺泡）及支氣管充氣征，支氣管未見明顯擴張，支氣管血管束未見明確受累，未見空洞形成。發(fā)現(xiàn)有少量胸腔積液者5例，心包積液1例，肺間質改變不明顯，所有病例均未見明確的縱膈及肺門淋巴結腫大。

2.2 病變累及部位見表1。

表 1 肺部病變累及部位分布

2.3 影像及檢驗指標變化所有患者入院后2～3 d復查胸部CT，吸收好轉48例（49.48%），無明顯變化19例（19.59%），原有病變進展或出現(xiàn)新發(fā)病變30例 （30.93%），15例重癥患者進展為單發(fā)或多發(fā)大片狀實變影，有5例患者入院時首次胸部CT檢查未見異常，因反復高熱，復查時發(fā)現(xiàn)有肺部炎癥改變。入院后6～7 d再次復查多數(shù)病灶范圍縮小，密度減低。血常規(guī)、C反應蛋白、肝腎功等各項指標恢復正常。

2.4 轉歸患者均痊愈出院，未出現(xiàn)危重及死亡病例。

3 討論

感染人的腺病毒目前約有68個血清型，其中最常見的致病型為1～8型，7型易引起重型感染，目前認為腺病毒引起呼吸道感染最為常見，20%～40%的患者發(fā)展為腺病毒肺炎［3］，該次入院256例患者中診斷為腺病毒肺炎者97例，發(fā)病率為37.89%，與上述報道相符。新兵訓練中心是腺病毒肺炎聚集性發(fā)病的好發(fā)場所，國內外已有多次報道。該次疫情發(fā)生在春節(jié)期間，發(fā)病前無高強度體能訓練史，考慮與天氣寒冷、居住比較集中、宿舍通風不良、節(jié)日期間情緒波動大導致飲食、睡眠不佳；抵抗力下降以及個人防護不當?shù)榷喾N因素有關。

腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，也有部分僅以咽痛、發(fā)熱、頭痛等癥狀就診，查體可見咽充血、扁桃體腫大表面有膿性分泌物、咽后壁淋巴濾泡增生，頸部淋巴結腫大等，與謝楊新等［4］報道的腺病毒感染的主要臨床表現(xiàn)一致。所有病例均經肺部CT檢查診斷為肺炎，相對于兒童患者檢查常見的胸腔積液、心影增大等肺外表現(xiàn)，成人患者不明顯。另外成人腺病毒肺炎的肺部體征如干濕性啰音很少聞及，并且發(fā)紺、胸悶、氣短等缺氧表現(xiàn)也均不明顯，因此肺部CT檢查是診斷肺炎的主要依據(jù)［5］，與傳統(tǒng)X線胸片相比，CT檢查對肺內早期病變具有更大的敏感性，對評估肺實變、肺間質改變、胸腔積液、胸膜肥厚等肺部損傷更細致［6］。另外筆者發(fā)現(xiàn)該組腺病毒肺炎患者有45例淋巴細胞數(shù)目降低，占46.39%，15例重癥腺病毒肺炎患者淋巴細胞數(shù)目明顯降低，提示淋巴細胞數(shù)目大幅降低的患者有向重癥方向發(fā)展的趨勢，對此類患者應加以重視、密切觀察。

腺病毒肺炎基本CT表現(xiàn)以肺實變?yōu)橹饕卣鳌嵶冇暗男螒B(tài)可為斑片狀，小片狀、大片狀，重者累及整個肺段或肺葉，病變密度較高，邊緣模糊，強度均勻，呈腺泡狀或節(jié)段性分布。文獻報道磨玻璃密度影（GGO）是病毒性肺炎較具特征性的影像特征，也是腺病毒肺炎病灶早期的表現(xiàn)之一［7］。而本組資料中首次CT檢查病變以實變?yōu)橹鳎瑔渭冋吣ゲＡв皟H有5例，多見于各種形態(tài)的病灶中，考慮可能和該組患者病程長，影像觀察較晚有關。曹玉書等報道［8］以實變?yōu)橹鞯牟±l(fā)熱和咳嗽時間相對較長，表示實變大多是病灶進展一段時間以后的表現(xiàn)，實變范圍大小反映病情程度。腺病毒肺炎一般發(fā)病2～3 d后出現(xiàn)CT影像學改變，但該次也有2例患者發(fā)病1 d即出現(xiàn)CT異常，病灶發(fā)展變化較快，重癥患者短期內病灶即可出現(xiàn)顯著變化，因此應根據(jù)病情及時復查胸部CT，通過復查及對比肺內病變的變化情況，及時了解臨床治療效果并指導臨床治療方案的改進［9］。腺病毒肺炎可出現(xiàn)胸腔積液和心包積液，考慮可能與外帶肺實變浸潤胸膜導致胸膜滲出增多及炎癥累及心包有關，一般為少量胸腔積液，中量和大量胸腔積液者較少［10］。

目前腺病毒感染尚無特效治療藥物，早期給予抗病毒、清熱解毒、抗感染、激素及支持等中西醫(yī)結合治療方法，治療依從性較好，所有患者恢復順利，表明以上治療方案早期應用療效確切，值得推廣。

綜上所述，腺病毒感染容易群體發(fā)病，病情進展快，尤其在軍營、學校等人員比較集中的場所出現(xiàn)大量發(fā)熱伴呼吸道癥狀的患者時應想到該病的可能，及時進行抗病毒等綜合治療。建議對可疑腺病毒感染者常規(guī)行胸部CT檢查以早期發(fā)現(xiàn)肺內病變，對于高熱不退患者，即使初次檢查肺CT正常，也應及時復查，并注意病原學檢查及流行病學調查，及時發(fā)現(xiàn)、及早隔離治療。