硬膜外導管氣管內表面麻醉減輕婦科手術氣管拔管應激反應的作用

高國峰，王海濤，張雷光，呂志峰

氣管內插入和拔出氣管導管是全身麻醉容易發生意外和并發癥的兩個重要環節。新型麻醉藥物復合應用，使全身麻醉誘導過程血流動力學更加穩定，降低了心腦血管意外等不良事件的發生，但在全身麻醉過程中氣管拔管期是麻醉藥物血藥濃度最低的時期，拔除氣管導管，操作看似簡單，但對逐漸清醒患者的刺激并不比氣管插管時小，可能出現血流動力學劇烈波動，增加手術麻醉的風險。如何預防全身麻醉氣管拔管過程中的不良反應越來越受到重視，筆者借助硬膜外導管氣管內表面麻醉用于減輕氣管拔管應激反應，收到了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年12月—2018年6月在筆者所在醫院就診的行常規婦科手術全身麻醉的患者130例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為A、B兩組，每組患者各65例，年齡30～45歲，兩組患者身高、體重、年齡及手術時間無差異，無心腦血管系統疾病，無局麻藥過敏史。

1.2 常規準備一次性使用硬膜外導管1根（帶導管接頭，批號：20170621，江蘇邁創醫療器械有限公司），一次性使用咬口1個（批號：1704028，河南駝人醫療器械集團有限公司），7.0#一次性氣管插管1根（批號：1706021，河南駝人醫療器械集團有限公司），氣管插管鉗1把，預估硬膜外導管置入氣管內的長度=氣管插管置入氣管內的長度—氣管插管氣囊至頭端的長度。以7.0#一次性氣管插管為例，如果氣管插管置入氣管內的長度為23 cm，氣管插管氣囊至頭端的長度可以用硬膜外麻醉導管上的刻度量出，一般約為6 cm。根據前述公式：硬膜外導管置入氣管內的長度為23-6=17（cm）。打開所需物品，戴無菌手套取出硬膜外麻醉導管銜接好導管接頭，將硬膜外導管從一次性使用咬口中穿出，分別抽取2%利多卡因或生理鹽水各5 ml接導管接頭備用。

1.3 麻醉方法入室后邁瑞T5多功能監護儀常規監測動脈血壓、心電圖、呼吸及血氧飽和度，開放外周靜脈輸液通道。麻醉誘導：A、B兩組均采用咪達唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg依次序貫靜脈注射，誘導給藥后，置入喉鏡暴露聲門，首先用插管鉗持硬膜外麻醉導管頭端經口腔置入預估長度，然后再進行氣管插管，放入一次性咬口，最后用醫用膠布將硬膜外導管固定于咬口上。術中維持均采用全憑靜脈麻醉：丙泊酚 30～80 μg/kg·min+瑞芬太尼 1～2 μg/kg·min持續靜脈泵注直至手術縫皮時停止給藥，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，根據具體情況適時調整給藥劑量。手術縫皮時A組2%利多卡因5 ml經硬膜外導管氣管內推注，邊推注邊勻速退出硬膜外導管至口腔，整個過程適當加壓推注使局麻藥充分浸潤氣管內黏膜，B組以同樣的方法推注生理鹽水5 ml。術畢所有患者不使用任何催醒、肌松拮抗藥物，待呼之睜眼，自主呼吸潮氣量＞400 ml，呼吸頻率＞12次/min，脫離呼吸機吸空氣5 min后SPO2＞95%，吞咽、咳嗽反射恢復，吸痰后拔出氣管導管。

1.4 監測項目記錄麻醉前 （T0）、氣管內給藥前（T1）、氣管內給藥后（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后5 min（T4）、拔管后 10 min（T5）患者各時間點的動脈血壓（MAP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化，以及兩組患者拔管時嗆咳評分［采用Minogue等［1］的5級評分法評價患者嗆咳反應：1級為無嗆咳；2級為輕度嗆咳（1～2次）、平穩拔出氣管導管；3級為中度嗆咳（3～4 次）；4 級為重度嗆咳（5～10 次）；5級為躁動不能拔出氣管導管］。

1.5 統計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點MAP、HR、SPO2的比較A、B 兩組間比較，B 組 T2、T3、T4時間點 MAP、HR 較A組明顯升高、增快（P＜0.05），差異有統計學意義；B 組內 T2、T3、T4時間點 MAP、HR 較 T0明顯升高、增快，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間SPO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組內 T1、T2較 T0時間點SPO2明顯高，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組內T3時間點SPO2低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組內兩 T3、T4時間點 SPO2低于 T0，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 兩組患者各時間點MAP、HR、SPO2的變化（x±s）

2.2 兩組患者氣管拔管時嗆咳評分的比較A組嗆咳反應程度明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組患者氣管拔管時嗆咳評分的比較［例（%）］

3 討論

全麻拔管對咽喉、氣管黏膜的刺激使交感-腎上腺系統活性增強，體內大量兒茶酚胺釋放，臨床上表現為血壓升高、心率增快，對原有心腦血管疾病及伴有心肌氧供-氧耗失調的患者非常危險［2，3］。 由于不能通過加深麻醉來減輕拔管期吸痰管及氣管導管等對上呼吸道黏膜的刺激，常導致患者劇烈的嗆咳，引起血壓升高、心率增快，不僅使手術麻醉風險大大增加，嚴重時給患者造成不可逆的傷害，甚至危及生命安全，因此采取適當的措施減輕氣管拔管應激反應使患者平安渡過全麻蘇醒期，與全麻氣管插管時同樣重要和值得關注，為此臨床醫師均在不斷努力尋求一種更好的解決辦法。

血壓增高、心率增快是全麻后圍拔管期應激反應的兩個重要組成部分。 既往 Kim［4］和 Elokda［5］等研究分別采用不同的方法用于抑制拔管時心血管反應和嗆咳反應，但是其方法并沒有從根源上解決問題，機體的內環境依然發生改變，而且存在一些不良反應和并發癥。利多卡因具有鎮靜、鎮痛的作用，可抑制氣管插管時的心血管反射與嗆咳反應等，且不延遲咽反射及定向力的恢復。研究表明，利多卡因可以通過減少C纖維神經肽的釋放及減弱中樞致敏作用來減輕插管或導管對呼吸道刺激引起的術后呼吸道癥狀，有效抑制氣管插管時血流動力學反應［6，7］，因此臨床上常有研究靜脈注射或者局部應用利多卡因可以減輕圍手術期全身麻醉時氣管插管和拔管所引起應激反應的報道。Hamaya等［8］研究認為，靜脈注射利多卡因對心血管不良反應的預防效果遠較局部應用的效果差，局部應用利多卡因膠漿涂抹于氣管導管上可以減輕心血管反應，但是只能在氣管插管時使用，存在作用時間短，使用時不方便，不適合時間較長的手術麻醉，而且膠漿型利多卡因不能持續或適時給藥，造成其作用持續隨著手術時間的延長而逐漸減弱以至于最后無效，大量研究證明應用利多卡因氣管內表面麻醉可以降低全麻氣管插管及拔管的應激反應，保持血流動力學穩定，但由于其市場上多為注射劑和膠漿劑，給藥途徑局限，再加上手術時間較長，因此圍拔管期必須選擇一種可以實時給藥、安全有效的方法，才能更好地使利多卡因發揮降低應激反應的特性。

該文將硬膜外導管直接置入到氣管內，借助硬膜外導管把利多卡因直接噴灑氣管黏膜表面，達到表面麻醉的作用，經臨床觀察B組T2、T3、T4時間點MAP、HR較A組明顯升高、增快，差異有統計學意義（P＜0.05）；而且A組患者拔管時的嗆咳反應程度明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），顯示A組患者在整個全麻蘇醒期血流動力學指標更加穩定，嗆咳反應發生率更低，說明借助硬膜外導管氣管內表面麻醉臨床效果確切、方法切實可行，分析原因有三點：（1）借助硬膜外導管氣管內表面麻醉給藥靈活，加上硬膜外導管出藥端有側空，適當加壓可以使藥液向不同的方向噴灑，氣管黏膜表面麻醉作用更充分，而且范圍更廣、效果更完善，更好地阻斷氣管導管、吸痰管及拔管操作時機械刺激產生的上行神經沖動，切斷了心血管反應的始動環節，有效減輕了拔管刺激引起的血流動力學波動及嗆咳反應［6］；（2）硬膜外導管體表留置注藥接口，給藥更方便，因此不受手術時間限制，可以隨時給藥進行氣管黏膜表面麻醉，且不延長麻醉蘇醒時間；（3）操作簡單、方便易行、創傷小，也可以用于全麻氣管插管時。