經陰道與經腹子宮切除手術患者凝血功能變化對其血栓前狀態影響的比較

張淑紅，鈕 彬

全子宮切除是婦科疾病常見的治療方式之一，以往多采用經腹完成。在微創理念日益提倡的今天，經陰道全子宮全切術成為一種較為理想的手術方式，具有創傷小，疼痛輕，不干擾腹腔臟器，降低腹腔感染概率，無腸粘連，住院時間縮短，醫療費用低等優點，容易被患者接受。但任何手術創傷均會對血小板的黏附聚集功能、血管內皮以及凝血纖溶系統造成一定影響，導致血液高凝，形成血栓前狀態（prethrombotic state，PTS）［1］。 為了探討不同的子宮切除方式對血栓前狀態的影響，筆者對所在醫院采用兩種方式切除子宮的患者術后進行凝血功能各項檢查，并進行統計學分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月—2019年1月在筆者所在醫院行全子宮切除患者86例，均具有子宮切除指征。 年齡 45～67 歲，平均（49.1±8.9）歲；其中子宮肌瘤患者36例，子宮腺肌病患者27例，功能性子宮出血患者13例，子宮內膜病變10例。經陰道全子宮切除手術42例，經腹子宮切除手術44例。兩組術前血常規及血凝分析等各項檢查均未發現異常。通過隨機非盲法將患者分為兩組，經陰道切除子宮為研究組，開腹切除子宮為對照組，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準（1）術前經婦科查體及超聲檢查診斷明確，具有子宮切除手術指征，術前檢查無手術禁忌證。（2）子宮大小在妊娠40余天至3個月。（3）排除血液高凝狀態的危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、口服避孕藥及血栓病史等。

1.3 手術方法觀察組體位采用膀胱截石位。對照組體位采用平臥位；麻醉均采用硬腰聯合麻醉，術中止血均采用鉗夾縫扎及電凝止血。

1.3.1研究組 外陰消毒導尿后窺開陰道暴露宮頸，牽拉宮頸分別剪開陰道前后壁，分離膀胱與直腸，腹膜外暴露宮頸主韌帶和子宮骶韌帶，切縫骶主韌帶，然后切縫子宮血管，剪開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸窩腹膜，處理宮旁組織，切斷縫扎子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶，切除子宮。然后縫合盆腔腹膜及陰道壁，紗布填塞止血，術畢。

1.3.2對照組 腹部常規消毒后逐層切開皮膚至腹直肌，切開腹膜至腹腔，提拉子宮，切斷縫扎子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶，處理宮旁組織，剪開子宮膀胱反折腹膜，并下推膀胱，切斷縫扎子宮血管，切斷縫扎子宮骶主韌帶，切開陰道前后壁切除子宮，縫合陰道殘端，關閉后腹膜，查無活動性出血后逐層關腹。

1.4 標本采集及檢測方法兩組患者依據實驗的要求分別在術前24 h及術后1 h、術后24 h抽取靜脈血后立即化驗，分別采用全自動血球計數儀、血小板黏附儀測量血小板數量及血小板黏附率；酶聯免疫法檢測凝血四項指標：凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體。

1.5 統計學方法采用SPSS 12.0軟件進行統計分析，數據分析采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前凝血功能情況比較兩組患者術前通過隨機非盲法分配，組間基礎資料的統計處理結果相比，血小板數量、血小板黏附率及凝血功能主要指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表 1 兩組術前凝血功能比較

2.2 兩組手術時間、術后疼痛（術后疼痛評分法Prince-Henry）、術中出血量、術后住院天數比較在術后觀察的各項指標中，陰道手術組疼痛時間及疼痛程度明顯小于開腹組，疼痛程度、手術時間、術中出血量及住院時間上觀察組與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組術中、術后各指標比較

2.3 兩組術后血小板黏附率的變化血小板黏附率術后開始升高，術后24 h高于術后1 h。經陰道子宮切除與經腹子宮切除兩組數據比較存在顯著性差異（P＜0.05）。 見表 3。

表 3 兩組術后血小板黏附率比較

2.4 凝血四項的變化經陰道與經腹全子宮切除凝血酶原時間于術后開始降低，組間存在統計學差異（P＜0.05）。凝血酶原活化時間術后明顯降低，兩組數據差異顯著（P＜0.05）。纖維蛋白原兩組相比無統計學差異（P＞0.05）。術后D二聚體與術前比較顯著升高，兩組統計學差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表 4 兩組術后凝血四項情況比較

3 討論

血栓形成的原因包括血液改變、血管受損及血流瘀滯，是多因素綜合改變的結果。手術創傷等因素對血小板的黏附聚集功能、血管內皮以及凝血纖容系統均會造成一定影響，導致血液高凝，形成血栓前狀態。手術創傷會使血管內皮細胞損傷，靜息狀態的血小板被激活，聚集和黏附功能明顯增強，成為血栓形成的始動因素；手術引起的血管受損是引起血栓的重要原因；血管局部血流瘀滯和血凝異常是血栓形成的重要機制［2］。手術創傷對血液系統的微觀影響、對血管損傷的嚴重程度及血流速度的改變，均會影響凝血功能各項指標的變化，手術越微創，這種影響就會越小，血栓形成的概率就越低。

凝血系統的啟動分為外源性和內源性，凝血酶原時間PT測定是外源性凝血系統有無障礙的篩選試驗；部分活化凝血酶原時間APTT是內源性凝血系統的理想過篩試驗，二者縮短均可以提示血栓前狀態。在該研究中表4提示，PT及APTT術后即開始縮短，兩組有統計學差異。D二聚體術后即顯著升高，兩組比較差異顯著。D二聚體升高是體內亢進的纖溶和血栓前狀態的一個非常敏感的重要標志，而纖維蛋白原的檢測在排除PTS方面也很重要。朱江帆等［3］研究證明，纖維蛋白原是纖維蛋白形成的基礎，是急性應激產物。在該研究中，對照組術前血漿蛋白原含量（2.14±1.36） g/L，術后為（2.23±1.61）g/L，觀察組術前血漿纖維蛋白原含量（2.23±1.61） g/L，術后為（2.36±1.72） g/L，兩組術后均高于術前，說明有凝血和纖溶系統功能亢進，有過剩的纖維蛋白生成，但該實驗中纖維蛋白原和術前比較并沒有顯著變化，兩組手術前后無統計學差異（P＞0.05），分析考慮，原因不排除可能和抽血檢查追蹤時間相對較短有一定的關系。在今后的研究中需要延長術后監測時間，得到更加翔實的監測數據，進一步了解其變化規律。D二聚體是由纖溶酶原裂解交聯纖維蛋白產生的，是目前公認的體內活動性血栓形成的特異性分子標志物、繼發纖溶的特異性指標，已經成為血栓性疾病的診斷及病情監測的指標之一［4］。在該研究中，兩組術后數值均明顯升高，提示患者可能存在血管內皮細胞受損現象，組織凝血活酶大量入血，導致血液凝固性增高。說明患者處于一定的血栓前狀態。但患者并無血栓形成，說明仍與纖溶系統處于平衡狀態。D二聚體術后對照組明顯高于研究組，兩組比較統計學差異顯著 （P＜0.05），說明研究組對外源性凝血途徑啟動凝血作用較弱，表面對組織的損傷相對較輕，更加微創。

目前已經有很多的臨床和基礎研究項目證實，手術創傷及非血液系統疾病均易導致血流動力學改變，形成血栓前狀態，甚至血栓形成［5］。手術方式及手術創傷和血栓前狀態密切相關，手術越微創，對血栓前狀態的影響就會越小。經陰道子宮切除手術是目前為止發展前景極好的微創手術，對患者纖溶、凝血系統影響較弱，極可能是因為陰道手術降低了急性期反應［6］，與經腹手術相比可以大大減少血栓前狀態，預防血栓形成。

該研究證實經陰作為微創術式比開腹全子宮切除手術對患者纖溶、凝血系統影響更小，極可能是因為陰道手術降低了急性期反應［7］，不足之處在于僅觀察了術前和術后當天的凝血功能，同時缺少其他反應凝血功能的指標，比如 vWF、F1+2、Fg、GMP-140等作為對照，結果具有一定的局限性，需要積累更多的臨床資料，做進一步的深入研究。