倒品字與平行三枚空心釘治療股骨頸骨折的對比

單宇 朱立帆 翁峰標

【摘要】 目的 探討閉合復位倒品字與平行3枚空心釘治療股骨頸骨折的臨床療效。方法 自2013年1月～2016年12月，收集閉合復位3枚不銹鋼空心釘治療的股骨頸骨折患者共58例，其中倒品字組30例，平行組28例，比較兩組患者的手術資料，采用X線攝片評估骨折愈合及股骨頭缺血壞死情況，髖關節(jié)功能Harris評分評估臨床功能療效。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月。兩組患者的手術時間、術中透視時間、術中出血量、住院時間、末次隨訪的Harris 評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。倒品字組與平行組各有1例發(fā)生骨不連，1例股骨頭缺血性壞死，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。倒品字組有1例股骨頸短縮或退釘，平行組有8例股骨頸短縮或退釘，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 閉合復位倒品字與平行3枚不銹鋼空心釘治療股骨頸骨折均可獲得良好的復位和堅強內(nèi)固定，可使手術獲得滿意的臨床療效，但倒品字形固定股骨頸短縮或退釘率更低。

【關鍵詞】 股骨頸骨折;倒品字;平行;不銹鋼空心釘

中圖分類號：R683.42 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.006

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of closed reduction of inverted triangle fixation and parallel three stainless steel hollow screws in the treatment of femoral neck fracture.Methods From January 2013 to December 2016，58 cases of femoral neck fracture treated with closed reduction of three stainless steel hollow screws were selected，including 30 cases in inverted group and 28 cases in parallel group.And then，operative data of the two groups were compared，fracture healing and avascular necrosis of femoral head were evaluated by X-ray，and clinical efficacy was evaluated by Harris score of hip joint function.Results All patients were followed up for 12 to 36 months.There was no statistically significant difference in operation time，intraoperative fluoroscopy time，intraoperative bleeding volume，hospital stay and Harris score of the last follow-up visit between the two groups（P>0.05）.1 case of nonunion and 1 case of avascular necrosis of femoral head were found in the inverted group and parallel group respectively，difference was not statistically significant（P>0.05）.1 case of femoral neck shortening or screw retraction was found in the inverted group，and 8 cases were found in the parallel group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Both closed reduction of inverted triangle fixation and parallel three stainless steel hollow screws can achieve good reduction and rigid internal fixation for femoral neck fracture，which can achieve satisfactory clinical effect，but the rate of femoral neck shortening or screw retraction in inverted triangle fixation is lower.

【Key words】 femoral neck fracture;inverted triangle;parallel;three stainless steel hollow screws

股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術具有創(chuàng)傷小、易于掌握、固定效果肯定及降低關節(jié)腔壓力等優(yōu)點，使骨折愈合率大大提高[1]。但在臨床應用中存在術后退釘、骨折復位不佳、骨折不愈合或股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥[2～3]。目前，國內(nèi)外許多研究對空心釘?shù)呐帕泄潭ǚ绞竭M行了探討。本研究回顧性分析2013年1月～2016年12月我院收治的58例股骨頸骨折患者，探討倒品字和平行3枚不銹鋼空心釘內(nèi)固定治療的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法1.1 納入及排除標準 納入標準：①對股骨頸骨折（Garden Ⅰ～Ⅳ型）行倒品字形或平行3枚不銹鋼空心釘固定;②傷后至手術時間≤7 d者;③損傷前患側(cè)髖關節(jié)無疼痛，活動正常者;④隨訪資料完整者。排除標準：①傷后至手術時間>7 d者;②損傷前患側(cè)髖關節(jié)疼痛或功能障礙者;③股骨頸病理性骨折者;④合并股骨粗隆間骨折者;⑤合并坐骨神經(jīng)損傷者。

1.2 一般資料 倒品字組30例，男17例，女13例;年齡28～65歲，平均（46.5±18.5）歲;摔傷25例，車禍傷5例;30例均為閉合、新鮮股骨頸骨折，合并上肢骨折2例、下肢骨折2例、骨盆骨折1例，合并糖尿病、高血壓病等內(nèi)科疾病6例;Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。平行組28例，男16例，女12例;年齡27～63歲，平均（45.0±17.9）歲;摔傷24例，車禍傷4例;28例均為閉合、新鮮股骨頸骨折，合并上肢骨折1例、骨盆骨折1例、下肢骨折2例，合并糖尿病、高血壓病等內(nèi)科疾病5例;Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。所有患者術前常規(guī)行骨盆X線片及患側(cè)髖部正側(cè)位X線片，部分患者行雙髖CT掃描。入院后骨折無移位或嵌插的患者行患肢外展中立位沙袋輔助制動，骨折移位明顯者立即予患肢持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。術中常規(guī)預防性靜脈滴注抗生素，從受傷后到手術的時間為1.5～7天，平均4.3天。本研究所采用的螺釘為美國捷邁（zimmer）公司制造的Magna-Fx系列空心釘，是由22-13-5不銹鋼制成的自攻、有頭、一端帶螺紋的螺釘。螺釘?shù)脑O計為股骨頸骨折提供有效的剛性固定，并與導針配合使用，以實現(xiàn)螺釘?shù)木_放置。

1.3 手術方法 麻醉成功后仰臥雙下肢牽引位，術野常規(guī)消毒、鋪單。術肢牽引閉合復位，先將患肢略外展、外旋牽引，然后再內(nèi)收，內(nèi)旋15°。C形臂X線機透視見患側(cè)髖關節(jié)正、側(cè)位顯示復位良好。髖外側(cè)縱切口約5 cm，切開皮膚、皮下、筋膜，分開肌組織。先用第1枚克氏針于大粗隆下約2 cm貼近股骨距進針，控制導針的尖端位于股骨頭橫徑的下1/3，再用克氏針于大粗隆下約0.5 cm中點兩側(cè)進針。倒品字組：第2枚、第3枚導針分別貼近于股骨頸后、前方皮質(zhì)置入，3枚導針互相平行且呈倒品字形。平行組：第2枚、第3枚導針分別于股骨頸上、中部置入，3枚導針平行。C形臂X線機透視見克氏針位置良好，向股骨頸內(nèi)鉆孔，測量深度，擰入3枚不銹鋼空心釘至股骨頭軟骨下0.5 cm，螺紋要超過骨折線，有些骨質(zhì)疏松患者需要加用墊片。并加壓骨折斷端，行正側(cè)位透視顯示骨折復位良好，內(nèi)固定物位置滿意后，沖洗切口，檢查無活動性出血，逐層縫合筋膜、皮下、皮膚。

1.4 術后處理 術后患肢行外展中立位固定，術后第一天常規(guī)應用抗生素預防感染，應用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓到出院當日。術后1～3天鼓勵患者從床上坐起，先行股四頭肌收縮功能鍛煉，然后逐漸行不負重髖、膝關節(jié)鍛煉。術后3～6個月如X線片提示骨折線消失可完全負重行走。

1.5 療效評價標準 記錄兩組病例手術時間、術中出血量、術中透視時間、住院時間，手術相關并發(fā)癥包括骨不連、股骨頭缺血壞死、股骨頸短縮或退釘、內(nèi)固定物斷裂。若術后6個月股骨頸骨折處在X線片中仍可見到骨折線，即可診斷為骨不連。采用Ficat影像學分期對空心釘內(nèi)固定術后股骨頭缺血性壞死進行評估。末次隨訪采用髖關節(jié)功能Harris評分評估髖關節(jié)的臨床功能[4]。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0軟件，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2或Fisher精確檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) ?果 ?兩組術中出血量、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），倒品字組手術時間及術中透視時間略多于平行組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。所有患者切口均為Ⅰ期愈合，術后兩周拆線。

所有患者均獲得12～36個月的隨訪，平均24個月。倒品字組26例骨折愈合良好，髖關節(jié)功能恢復良好，術后復查X線示股骨頸骨折復位及內(nèi)固定位置滿意（見圖1），1例骨不連為Garden Ⅳ型，二次手術行人工全髖關節(jié)置換術，1例股骨頭缺血性壞死也為Garden Ⅳ型。1例出現(xiàn)股骨頸短縮或退釘，患者取出空心釘后，感覺髖關節(jié)活動無疼痛，功能尚能接受，末次隨訪髖關節(jié)功能Harris評分為（87.85±517）分。平行組：18例骨折愈合良好，髖關節(jié)功能恢復良好，術后復查X線示股骨頸骨折復位及內(nèi)固定位置滿意（見圖2）。1例骨不連、1例股骨頭缺血性壞死均為Garden Ⅳ型，8例出現(xiàn)股骨頸短縮或退釘，末次隨訪髖關節(jié)功能Harris評分為（87.01±493）分。 兩組內(nèi)固定斷裂、骨不連、股骨頭缺血性壞死、Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組股骨頸短縮或退釘發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5243，P=0.022）。見表2。

3 討 ?論 ?股骨頸骨折的患者，除非不能耐受麻醉和手術，一般首選手術治療。目前，股骨頸骨折3枚空心釘固定是臨床上常用的選擇，該術式是骨科學術界公認的相對經(jīng)濟、安全的手術，多數(shù)患者可恢復良好的髖關節(jié)功能[5]。對于股骨頸骨折3枚空心釘內(nèi)固定的排列形式，骨科學術界一直存在著爭論。

目前研究表明，股骨頸骨折空心釘固定首先要遵循平行原則，空心釘?shù)姆较驊c股骨頸軸線平行，并且空心釘之間相互平行，釘頂端位于股骨頭軟骨下0.5 cm。這樣3枚螺釘作為一個整體，對整個骨折面可形成面狀加壓，穩(wěn)定性好，能較好地對抗扭轉(zhuǎn)和剪切。而股骨頸骨折倒品字空心釘固定，在三根釘互相平行的基礎上，要盡量貼邊：是指在股骨頸內(nèi)的3枚螺釘，要盡可能貼近骨皮質(zhì)。有研究表明，從側(cè)位X線上，空心釘越分散骨折不愈合發(fā)生率越低[6]。尤其是老年患者股骨頸骨折常合并骨質(zhì)疏松癥，股骨頸中間的骨質(zhì)較少，空心釘?shù)淖コ至档停裕招尼斣劫N邊，骨折復位后穩(wěn)定性越佳。近期的相關研究表明3枚空心釘?shù)蛊纷峙帕懈仙锪W原則[7]。股骨頸骨折后，骨折端上部以承受張應力為主，下部以承受壓應力為主。骨折固定的目的是既要維持良好的對位對線，又要盡可能對抗張應力，或?qū)垜D(zhuǎn)化為壓應力，以符合張力帶的原則[8]。

本研究中兩組術中出血量、住院時間無明顯差別，倒品字組手術時間及術中透視時間略高于平行組，考慮為倒品字術式固定對術者的操作要求較高，三枚空心釘要盡量保持貼邊、平行、倒品，所以手術時間及術中透視時間稍長。而平行組操作相對簡單，可以減少手術時間，但兩者差異并不顯著。股骨頸骨折時引起股骨頭壞死和骨不連的主要因素是股骨頭血供受損。Bachiller等[9]認為骨折的移位程度是發(fā)生術后骨不連和股骨頭壞死的主要因素。盡早骨折復位，恢復股骨頭血液供應，可明顯降低骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率[10～11]。本研究中，兩組各出現(xiàn)1例股骨頭壞死、1例骨不連患者，均為Garden Ⅳ型，雖然術后X線顯示骨折復位良好，有的甚至接近或達到解剖復位，但仍出現(xiàn)上述并發(fā)癥，考慮與術前股骨頸骨折移位的嚴重程度有關。倒品字組出現(xiàn)1例股骨頸短縮或退釘，而平行組術后有8例發(fā)生股骨頸短縮或退釘，高于倒品字組，說明倒品字固定更符合生物力學原則，對控制股骨頸短縮或退釘優(yōu)勢明顯，與文獻報道相一致。

兩組患者手術前后筆者的體會：①雖然多數(shù)學者主張不做切口，直接行經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術[12]。但筆者在手術操作過程中發(fā)現(xiàn)，對于有些骨質(zhì)疏松患者擰入空心釘時越擰越緊的感覺有時并不明顯，要邊擰邊用血管鉗確認螺釘擰入的深度，否則很容易將螺釘釘帽埋入骨皮質(zhì);且空心釘容易絞住筋膜，引起術后疼痛。本研究對于骨質(zhì)疏松癥患者采用了髖關節(jié)外側(cè)小切口，雖然行外側(cè)小切口切開了部分組織，但并未明顯增加出血量及加重破壞骨折周圍的血供，可以在直視下控制螺釘?shù)倪M針點及進入的深度，明顯降低了手術操作難度及減少手術操作時間。②本手術應用的空心釘為不銹鋼自攻螺釘，只需用空心鉆將骨皮質(zhì)開口即可，直接將空心釘擰入。采用短螺距設計，對于部分頭下型股骨頸骨折，螺紋可以充分跨過骨折線，對骨折斷端加壓固定作用明顯，具有高把持力、固定牢靠等優(yōu)點。必要的時候可以在不銹鋼空心釘上加用墊片，不僅可以增強空心釘與骨質(zhì)之間的咬合力，還可以有效防止骨質(zhì)疏松患者的螺釘釘帽擰入骨皮質(zhì)內(nèi)。因采用不銹鋼材質(zhì)空心釘，相比鈦合金材料的螺釘，強度更高，大大降低了日后取出內(nèi)固定時螺釘尾帽滑絲的風險，降低內(nèi)固定取出時難度。

綜上所述，股骨頸骨折采用閉合復位倒品字或平行固定均可收到良好的臨床療效。但倒品字固定更符合生物力學原則，對控制股骨頸短縮或退釘優(yōu)勢明顯。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2018-12-26 修回日期：2019-04-18）

（編輯：潘明志）