癌癥防治：從“單一”走向“協同”

文丨本刊記者 王祎然

隨著我國經濟社會的發展，人民生活水平有了顯著提高，生活方式也隨之發生很大改變，加之社會老齡化、食品安全問題、環境惡化等方面因素的影響，我國腫瘤、尤其是惡性腫瘤的防治形勢不容樂觀。今年發布的《全國癌癥報告》顯示，我國2015年惡性腫瘤新發病例392.9 萬例，死亡約233.8 萬人，這意味著全國幾乎每天有超過1 萬人，每分鐘有7.5 人被確診癌癥。腫瘤防治面臨怎樣的現狀和未來？

本期嘉賓：

沈陽藥科大學國際食品藥品政策與法律研究中心主任 楊悅

海南省海口市衛生健康委主任 曾昭長

山東省衛生健康委藥政處處長 張韜

河北省衛生健康委藥政處調研員 郭建民

海南省衛生健康委醫改辦主任 韋茂國

陜西省腫瘤醫院副院長 姚俊濤

哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院醫務科主任 高漢

西安交通大學第一附屬醫院藥學部主任 封衛毅

山西省腫瘤醫院藥學部主任 郝志英

海南省腫瘤醫院藥劑科主任 劉日升

大連醫科大學附屬第一醫院腫瘤科教授 張斌

診療政策見真章

高漢：

今年年初，國家提出建立6 個專業類別的區域中心，其中包括腫瘤，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院作為東北地區最大的腫瘤醫院，也在積極籌備這方面的工作，這其中有一個問題值得探討。目前而言，一些二線、三線城市缺少腫瘤藥物的配置，因此一些大城市的腫瘤醫院在藥品供應上面臨很大的壓力。如果一家醫院進一步成為區域中心，是否會增加這方面的壓力？因此建議，在區域中心建成以后，可以考慮建立不同區域之間以及省市之間的藥品保障聯動機制，實現壓力分擔。

封衛毅：

近年來，國家對于腫瘤診療投入了很大的力量，藥品降價、醫保支付等都有涉及，但是同時應該意識到藥物治療的局限性，歐洲有一項研究表明，近年來上市的70 余種新藥，其中療效有效的僅有1/3，而這1/3中為患者平均延長壽命僅為3個月～6個月。這提醒我們，腫瘤治療中應該保持理性心態，強調合理用藥，杜絕醫保資金過度消耗。

郝志英：

縱觀全國腫瘤科形勢，盡管腫瘤醫院及醫生數量都有增加，但是占比卻在下降，這提示我們應該給予腫瘤相關學科更多的關注。當前，從國家政策方面，擴大了抗癌藥物的使用，但是對于患者人均住院和診療費用的控制更加嚴格，這無疑給醫療機構帶來了更大的壓力。因此，只有在治療過程中努力探索合理用藥、多學科診療加快轉型，真正為患者考慮如何花更少的錢得到更為有效的治療，才是長久發展之路。

防治結合抗腫瘤

曾昭長：

在腫瘤診療過程中，大多數患者確診時已經是疾病中晚期，于是大量醫療資源用于患者治療、用藥，這其中有一個問題值得思考，腫瘤患者為什么越治越多？醫療資源供給、床位供給、藥物數量要多少才足夠？事實上，腫瘤防治工作重點在防，醫院治療要追求“精”而不是追求“量”。從目前來看，我國腫瘤防治工作中很多基礎工作尚未完成，基本醫療服務和基本醫療保障不能也無法是無限的，因此，更應該從基礎工作入手，其余的精準醫療、高端服務可以留給民營醫院或商業保險來支撐。

姚俊濤：

腫瘤診治是一個復雜的綜合性問題，除了疾病還涉及很多社會經濟問題。單獨看腫瘤這個疾病，它應該是全程管理的，包括預防、治療和管控。

腫瘤的預防工作，需要有醫學和管理學、疾病防控知識的多學科專業人才來進行，因此我們需要建設專業的人員隊伍來完成腫瘤登記網絡建設的工作。在腫瘤的治療方面，專科醫院和綜合性醫院各有千秋，一方面是專科醫院腫瘤治療理念發展快、專業性強；另一方面是綜合醫院多學科支撐，協同性高，這兩方面應該辯證看待。腫瘤患者管理的問題，需要精準化和規范化，也需要對患者身心的共同關注，在全程管理的過程中，不僅要凸顯出新技術在臨床的使用，更要凸顯出人文關懷。

張斌：

在我國傳統腫瘤診療模式中，各學科之間缺乏有效的聯系、協作渠道，導致很多腫瘤患者往往需要反復到不同的科室求醫。現代醫學診療模式的大趨勢是由單一學科的診療向多學科協作發展。多學科協作診療（Multidisciplinary team，MDT）即臨床多個學科針對一個臨床疾病，依托多學科團隊，通過多學科的討論，重點討論患者在疾病診斷和治療中的問題，制訂最合理的規范化、個體化、連續性的綜合治療方案。

高漢

封衛毅

郝志英

曾昭長

楊悅

張韜

姚俊濤

張斌

在實際工作中，MDT 討論的病例一般是較為復雜的，通過單一治療手段無法解決的病例。通過MDT 模式，在腫瘤患者治療過程中可以提高患者心理和實際支持，降低患者的緊張情緒，減少治療計劃承諾，減少重復性服務，提高服務的協調性和患者對既定治療方案的依從性。

藥品保障更可及

楊悅：

鼓勵創新需要突破以往思路，回顧2017年，國際上創新藥上市不少，但是其中中國上市特別是腫瘤藥物方面屈指可數。2017年以后，我國在鼓勵腫瘤藥物上市方面有了前所未有的突破，包括加速評審和接受境外藥品臨床實驗數據等，但是這僅僅是縮短了國外藥物進入中國市場的中間臨床實驗環節，仍然難以滿足中國腫瘤患者的需求。

在抗癌藥關稅方面，自2018年5月1日起，包括抗癌藥在內的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實際進口的中成藥進口關稅降為零。加快國外藥物審批、降低抗癌藥物關稅，這些政策共同促進了國外創新藥物進口，讓更多患者受到治療。

2019年國家藥品監督局重點工作中提出，推進監管科學研究，進一步提升監管現代化水平。監管科學工具標準方法的應用有很多領域，需要有研究型的醫生去研究，然后轉化成監管可以用的證據。在美國，監管科學中有很多與以往化學藥物、生物藥物評價時不一樣的思路，例如，一些藥物在上市時可以使用患者自己報告的結果、醫生報告的結果、臨床表現的結果等共同判斷療效，而不是單純的依靠疾病的治療情況，這樣的思路綜合了患者的感受和體驗。目前，國內尚缺乏這樣的指標和經驗，是值得我們探索和創新的。

郭建民

韋茂國

劉日升

張韜：

優質資源供給不足和落后產能過剩，是導致目前供需矛盾的主要原因，因此需要供給側改革。這在藥物市場，尤其是腫瘤藥物當中尤為適用，應該在提供優質醫療資源上下功夫，用改革和創新的辦法解決目前面臨的問題，打開新的局面。

醫改過程中，一定要深入分析當前困境是什么，體制機制的矛盾是一方面，同時基礎性結構問題也是一方面。在目前的社會階段下，所遇到的一些問題是改革過程中必然會遇到的。如果將藥物制度比喻為天，那么基本藥物制度就是地，但是藥物本身是市場主體博弈的沉淀，頂層設計固然有影響，但其落地效果還是更多取決于多方博弈的結果。

郭建民：

河北省在藥品方面：

一是實行京津冀一體化，價格互動、平臺互享。

二是啟動了抗腫瘤藥物帶量采購和集中采購，積極開展省級專項采購工作，通過省級政策保障與醫療機構相互配合，在2018年12月，對56 種抗癌藥實行網上采購。

三是落實國家談判藥，河北省明確了14 個品種，嚴格按照相關規定落實，降價幅度達到了53.62%。河北省從各個醫療機構和市級行政部門抽調工作人員集中辦公，對相關藥物的內容調取數據，對罕見病用藥、急救藥物、腫瘤用藥等數據進行分析、比對，將于近期出臺藥品使用監測報告，以落實藥品管理工作。

韋茂國：

腫瘤藥品的藥品供應保障問題包含3 個層面，一是如何保證醫院有藥品；二是如何把價格降下來；三是如何讓患者在基層就能使用上藥物，減少從農村到省城再到三級醫院才有抗腫瘤藥的情況。

在藥品供應和定價方面，海南省與西北14 個省聯盟，進行藥品、耗材的招標采購工作，成功將藥品價格降低。對于國家醫保局、國家衛生健康委招標采購定價過的藥品，海南省直接按照定價采購，不進行二次招標工作，減少了中間環節。

劉日升：

海南省腫瘤醫院作為非公立醫院，在藥品供應上制度較為靈活。藥品不在招標平臺上采購，但是價格參考平臺價格，這樣的好處是我們可以采購很多平臺上沒有中標的藥品，一些藥品患者在公立醫院買不到，都可以在我們這里接受治療。另外，由于目前還沒有藥占比的限制，在患者用藥方面，我們會盡量滿足患者的需求，這與公立醫院相比藥品選擇上有更多的自主性。藥品采購流程方面，一些新藥和剛剛上市的藥物經過臨時購藥申請也可以采購到，這為患者的治療帶來更多的靈活性和可能性。