鼻內(nèi)鏡下等離子刀治療難治性鼻出血的臨床應用

劉津 劉丹 任威倫 覃春芳 李金蔚

【摘要】 目的 對比等離子刀與雙極電凝在難治性鼻出血治療中的效果。 方法 將2013年5月至2018年5月住院接受治療的難治性鼻出血并行手術治療患者共430例，根據(jù)手術方式分組，等離子組224例，采用等離子刀治療，對照組206例，采用雙極電凝治療，統(tǒng)計兩組患者出血部位、手術時間、治療效果及術后并發(fā)癥等情況。結果 出血部位以鼻中隔出血分布最多（29.53%），其次是嗅裂（25.81%）和下鼻道后穹隆（22.33%）。等離子組平均手術時間為（23.54±7.18）分鐘，對照組平均手術時間為（33.72±9.61）分鐘，比較差異有統(tǒng)計學意義（t=12.507，P<0.001），等離子組手術時間更短。等離子組治愈218例，復發(fā)6例，治愈率97.32%，對照組治愈195例，復發(fā)11例，治愈率94.66%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.002，P=0.157）。等離子組鼻腔粘連9例，鼻中隔穿孔4例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.80%（13/224），對照組鼻腔粘連7例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.40%（7/206），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.400，P=0.237）。結論 等離子刀能有效治療難治性鼻出血，手術時間短，值得推廣。

【關鍵詞】 等離子;難治性鼻出血;雙極電凝;鼻內(nèi)鏡

中圖分類號：R765.23 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.002

【Abstract】 Objective To compare the effect of plasma knife and bipolar coagulation in the treatment of intractable epistaxis.Methods A total of 430 patients with refractory epistaxis who hospitalized and underwent surgery from May 2013 to May 2018 were divided into two groups according to surgical methods.224 cases in plasma group were treated with plasma knife，and 206 cases in control group were treated with bipolar coagulation.And then，the bleeding sites，operation time，treatment effect and postoperative complications of the two groups were counted.Results The bleeding sites were mainly distributed in nasal septum（29.53%），followed by olfactory cleft（25.81%） and inferior meatus posterior vault（22.33%）.The average operation time of the plasma group was（23.54±7.18）min，shorter than that of the control group（33.72±9.61）min，difference was statistically significant（t=12.507，P<0.001）.218 cases were cured in the plasma group，6 cases recurred，and the cure rate was 97.32%，while 195 cases were cured in the control group，11 cases recurred，and the cure rate was 94.66%，difference was not statistically significant（χ2=2.002，P=0.157）.There were 9 cases of nasal adhesion and 4 cases of nasal septum perforation in the plasma group，and the incidence of complications was 5.80%（13/224），while there were 7 cases of nasal adhesion in the control group，and the incidence of complications was 3.40%（7/206），difference was not statistically significant between the two groups（χ2=1.400，P=0.237）.Conclusion Plasma knife can effectively treat intractable epistaxis with short operation time，which is worthy of popularization.

【Key words】 plasma;intractable epistaxis;bipolar coagulation;nasal endoscopy

難治性鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急癥之一，通常是指常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明確出血點，經(jīng)過藥物治療、前后鼻孔填塞等非手術方法治療無效的鼻出血。多是位于深在隱蔽部位的小動脈出血，故填塞材料無法壓迫到出血點，導致治療效果欠佳。目前鼻內(nèi)鏡技術的廣泛應用使得難治性鼻出血的治療效果得到極大的提高[1]。筆者在鼻內(nèi)鏡引導下采用等離子刀治療鼻出血，取得了較好的效果，總結報道如下。

1 材料與方法1.1 一般資料 收集2013年5月至2018年5月在我院住院手術治療的鼻出血患者430人，其中男性342例，女性88例，男女比例3.89∶1，年齡7～86歲，中位年齡49歲，左側241例，右側189例，局麻419例，全麻11例。根據(jù)手術方式不同，分為兩組，等離子組224例，對照組206例。所有患者均為明確反復鼻腔出血，經(jīng)過藥物治療及鼻腔填塞等保守治療無效，急診手術治療患者。

1.2 治療方法及效果判斷標準 所有患者采用手術治療，等離子組采用成都美創(chuàng)公司的M208刀頭，對照組采用雙極電凝進行止血。行等離子治療常規(guī)術前溝通及術前準備。局麻采用1%丁卡因+0.01%腎上腺素棉片進行表面麻醉，同時用1%利多卡因進行篩前神經(jīng)阻滯，根據(jù)術中情況加上蝶腭神經(jīng)阻滯。全麻患者采用0.01%腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔。局麻患者在探查中插入10號導尿管到出血側鼻咽部，打氣使氣囊膨脹后封閉后鼻孔，以減少血液流到咽喉加重患者不適。發(fā)現(xiàn)明確出血點后，用棉片先壓迫止血，用1%利多卡因局部浸潤麻醉，然后用等離子刀或雙極電凝處理，至黏膜發(fā)白，反復檢查局部無活動性出血，創(chuàng)面微填塞少許吸收性明膠海綿等可吸收材料。術后觀察72小時，如無再次活動性出血，視為治愈，予以出院，定期復診。如果術后72小時內(nèi)仍有活動性出血，且保守治療無效，考慮為復發(fā)，如仍有出血或者術中因各種原因無法徹底止血，則予以局部填塞后，完善準備改為全身麻醉手術止血，如仍效果欠佳，酌情采用超選擇性動脈栓塞。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計出血部位、手術時間、治療效果及術后并發(fā)癥等情況。以術后72小時內(nèi)是否再次鼻腔活動性出血作為治療效果的依據(jù)，術后并發(fā)癥包括鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、鼻眼、鼻顱底損傷等各種情況。本資料只納入首次手術數(shù)據(jù)，再次手術治療數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計，同時本組調(diào)查排除腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、外傷等。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理用SPSS 19.0軟件，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果

2.1 出血部位的構成 鼻中隔出血分布最多（29.53%），其次是嗅裂（25.81%）和下鼻道后穹隆（22.33%）。見表1。

2.2 兩組手術時間的比較 等離子組平均手術時間為（23.54±7.18）分鐘，對照組手術時間為（33.72±9.61）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（t=12.507，P<0.001），等離子組手術時間更短。

2.3 兩組治療效果的比較 所有患者均治愈出院。等離子組治愈218例，復發(fā)6例，治愈率97.32%，對照組治愈195例，復發(fā)11例，治愈率94.66%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.002，P=0.157）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 等離子組鼻腔粘連9例，鼻中隔穿孔4例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.80%（13/224），對照組鼻腔粘連7例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.40%（7/206），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.400，P=0.237）。

3 討 ?論 ?等離子刀是近年來廣泛使用的一種手術設備，廣泛運用于耳鼻咽喉頭頸外科[2]、泌尿外科[3]、眼科[4]、口腔頜面外科[5]等科學領域，取得了較好的效果。在難治性鼻出血的治療中也取得了較好的效果[6]。

本研究顯示最常見的出血點是鼻中隔、嗅裂、下鼻道后穹隆及中鼻道，與目前的文獻報道基本一致。楊欽泰等[7]研究發(fā)現(xiàn)，最常見的難治性鼻出血部位位于下鼻道穹窿、嗅裂、中鼻道后端、鼻中隔偏曲區(qū)域。吳彥橋等[8]根據(jù)鼻腔解剖認為蝶腭動脈分支鼻后中隔動脈位于鼻中隔后下端，頸內(nèi)動脈的分支篩前動脈分布于嗅裂，而下鼻道后穹隆來源于蝶腭動脈鼻后外側動脈下鼻甲支，中鼻道分布蝶腭動脈鼻后外側動脈的中鼻支、篩泡的篩前動脈分支以及位于溝突的鼻后外側動脈分支。根據(jù)常見的出血部位構成及解剖結構特點，我們認為在難治性鼻出血的探查時，可以從前向后直至鼻咽部，以探查鼻中隔、后鼻孔及鼻咽部的情況，然后根據(jù)后鼻孔血液的來源，探查外側壁或鼻腔內(nèi)側壁，內(nèi)側壁主要檢查嗅裂與蝶篩隱窩，外側壁則先探查下鼻道，然后探查中鼻道，直至可見明顯出血點，通暢出血點為動脈出血，在靜止期時可見少許突出于黏膜的血管斷端，用吸引器觸碰常會誘發(fā)出血。在探查嗅裂時可以用利多卡因腎上腺素小棉片推開嗅裂或外移中鼻甲，以拓寬嗅裂，便于探查，探查下鼻道時可內(nèi)折下鼻甲以便于檢查及操作。容易遺漏的地方在下鼻甲前段，此處出血點常常在0°鏡下難以發(fā)現(xiàn)，可用70°鏡探查，或用吸引器反復摩擦，以誘發(fā)可能的出血。

本研究中所使用的等離子刀是美創(chuàng)M208刀頭，刀柄細長，長度（117±1.5）mm，直徑僅僅2.5 mm，覆蓋了鼻腔任何部位，能在空間狹窄的部位進行操作，刀頭形態(tài)為雙叉前端，還可根據(jù)手術需要重新塑形及削減。而常見的出血點嗅裂、下鼻道后穹隆及中鼻道都是空間狹窄的部位，在此部位，傳統(tǒng)的雙極電凝難以打開，同時因體積較大，常常會遮擋內(nèi)鏡的觀察，難以在直視下進行止血，容易出現(xiàn)盲目燒灼止血，這樣降低了手術效率，增加了損傷的面積，同時也加重患者的痛苦。M208等離子刀無需像雙極電凝一般要打開，止血將刀頭雙叉放到出血點兩側即可止血，操作更加方便。尤其是在中鼻道溝突后方或下鼻道前方，有解剖結構遮擋時，等離子刀頭可以根據(jù)結構塑形，很容易達到止血效果，有效減少了手術時間，而雙極電凝時，常常需要切除部分結構暴露出血點，從而增加了患者的損傷。當出血點位于下鼻道前段時雙極電凝更顯得無能為力，需要更大的損傷暴露才能止血。所以在術中，等離子刀的運用能有效減少手術時間，也能減輕患者術中的痛苦。

在止血效果方面，本研究發(fā)現(xiàn)，等離子刀與雙極電凝效果相同，兩組術后復發(fā)出血部位主要于嗅裂，因為嗅裂處部位狹窄，局麻時患者疼痛明顯，有時難以徹底探查或止血不徹底，或者術中未能發(fā)現(xiàn)出血點，予以局部填塞，術后再次出血，其中有3例患者嗅裂出血洶涌，但是局麻探查患者耐受較差，同時血紅蛋白較低，后改用超選擇性血管栓塞，患者治愈出院。雙極電凝還有2例是在下鼻道前段出血復發(fā)，二次手術改用等離子刀后順利止血。本組研究對象以住院患者為主，患者一般住院72小時后無再次出血，予以出院，鼻腔黏膜功能等尚未痊愈，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)很少有短期內(nèi)再次出血，故將治療72小時內(nèi)無再出血視為治愈，偶有患者術后半年到一年因再次鼻出血入院，考慮為再發(fā)而非復發(fā)。因此，本研究以對比手術器材效果為主，重點關注術后效果，故未將遠期情況納入統(tǒng)計。

本組病例的并發(fā)癥主要是鼻腔粘連與鼻中隔穿孔，而鼻眼、鼻顱底等嚴重并發(fā)癥均未出現(xiàn)，這主要是得益于鼻內(nèi)鏡輔助使得術者可以仔細觀察，有效避免了誤傷下鼻道的鼻淚管等重要結構。數(shù)據(jù)顯示鼻中隔穿孔主要發(fā)生在等離子組，穿孔部位均在嗅裂的鼻中隔側，穿孔均較小，約0.2 cm×0.2 cm。分析原因主要是部分患者該處鼻中隔骨性結構薄弱或者部分缺如，而在手術中為了避免止血效果不徹底，常常用刀頭用力壓迫，反復止血，術后又局部填塞壓迫，導致了鼻中隔雙側局部黏膜壞死，同時填塞可能導致供血不足所致。因此在后來改進操作，術中明確出血點，不再用力壓迫黏膜，同時避免反復過度燒灼，局部黏膜變白就停止，填塞采用較少的含抗生素軟膏的吸收性明膠海綿，以保護創(chuàng)面為主，再無出現(xiàn)鼻中隔穿孔情況。此4例出現(xiàn)嗅裂處鼻中隔小穿孔患者，無自覺鼻腔不適癥狀，未予以進一步處理。而兩組患者均出現(xiàn)鼻腔粘連，主要出現(xiàn)部位在總鼻道，很少位于出血部位，分析原因主要是出血部位一般術后有填塞的吸收性明膠海綿，可以避免粘連形成，而總鼻道實際上是內(nèi)鏡與器械進出鼻腔的部位，黏膜容易摩擦損傷導致粘連，其次是出血點判斷不準確，對下鼻甲和鼻中隔廣泛處理也容易引起粘連。故而手術中避免粗暴操作，保護鼻腔黏膜，同時仔細探查出血點，精準止血，能有效降低粘連的形成。

綜上所述，我們認為采用等離子刀能達到傳統(tǒng)止血設備同樣的效果，而且能有效縮短手術時間，減輕患者痛苦，是一項值得推廣的技術。

參 考 文 獻

[1] ?許錫鑫，張金星，王滬閩，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2016，24（1）：56-57.

[2] ?劉津，馮云，覃繼新，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子技術在鼻前庭囊腫治療中的應用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（7）：6-10.

[3] ?Skinner TAA，Leslie RJ，Steele SS，et al.Randomized，controlled trial of laser vs bipolar plasma vaporization treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Can Urol Assoc J， 2017，11（6）：194-198.

[4] ?李坤鵬，蔡燕文.低溫等離子消融術治療過敏性結膜炎療效分析[J].中外醫(yī)療，2017，36（12）：73-75.

[5] ?苗剛勇，肖旭平，譚志強.低溫等離子射頻技術在早期舌癌手術中的應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22（12）：601-603.

[6] ?Luk L，Mace JC，Bhandarkar ND，et al.Comparison of electrosurgical plasma coagulation and potassium-titanyl-phosphate laser photocoagulation for treatment of hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis[J].Int Forum Allergy Rhinol，2014，4（8）：640-645.

[7] ?楊欽泰，鄧慧儀，王瑋豪，等.難治性鼻出血隱匿出血部位的分布和治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23（10）：602-605.

[8] ?吳彥橋，邸斌，李軍，等.鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血出血點尋找及止血策略[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2013，27（4）：1-3.

（收稿日期：2019-06-10 修回日期：2019-07-25）

（編輯：梁明佩）