振幅整合腦電圖在早產兒腦損傷監測中的應用現況

黎詩娜 梁玉美 李兆杭

? 【關鍵詞】 振幅整合腦電圖;早產兒;腦損傷

中圖分類號：R722.6 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.014

近年來，隨著圍產醫學技術的進步及新生兒重癥監護技術的快速發展，新生兒存活率明顯上升，死亡率較前下降，而早產兒腦損傷發生率有相對升高趨勢[1～2]。目前認為，減少腦損傷所致的傷殘是新生兒科醫生最重要及最終的目標，說明早產兒腦損傷需要得到重點關注。大腦發育需要充足的時間，早產兒各系統器官發育不成熟，尤其大腦發育，無論是解剖還是功能方面的發育，均明顯落后。因早期早產兒腦損傷臨床癥狀和體征不典型，而在此時往往病情危重，需在病房監護，不宜外出行相關檢查，而振幅整合腦電圖（aEEG）是一種新興的簡單化的腦電生理監測技術，因其具有安全性、簡便性、客觀性特點，適合病房內床邊腦電監測，可幫助早期診斷及早期治療，改善腦損傷早產兒的遠期預后，具有較強的實用性。

1 aEEG的發展及優勢

1.1 aEEG發展沿革 過去，人們在進行神經系統檢查時，常使用的是腦電圖（electroencephalogram，EEG），但是常規EEG檢查則需要采用多個電極記錄，而得出的圖形需要有相當的腦電圖專業知識來解讀及復雜的分析，為此加大了檢查的難度及使用的廣度。為了使EEG更好、更方便地服務于臨床，20世紀60年代國外研究人員開發了一種稱為腦功能監護儀的儀器使用于成人[3]，即最早期的aEEG，aEEG反映的是EEG的趨勢變化。直到20世紀80年代，經科研人員的不斷探索及改進后，aEEG可應用于新生兒，并逐漸發展至今，aEEG由原來單通道變化成多通道[4]，常見電極放置選擇10～20系統中的C3、C4、P3、P4等，并根據臨床實際情況選擇使用。目前國外多家新生兒重癥監護病房已經引進使用，尤其是在新生兒危重患兒的腦電監護中，有著非常重要的臨床價值。aEEG在我國各大城市剛剛投入使用不久，許多醫院仍未普及，雖然起步較晚，但目前很多工作人員已經認識到aEEG的重要性，并在努力挖掘其價值及大力推廣應用。

1.2 aEEG優勢 目前，早期診斷早產兒腦損傷影像學的臨床方法主要是頭顱超聲、頭顱CT和磁共振成像（MRI），但是使用以上三者來診斷早產兒腦損傷有一些自身的局限性。出生后早期行床旁頭顱B超檢查通常用來判斷出血量，而且容易漏診無囊腔形成的腦室周白質軟化，不能預測出血后引起的相關神經發育近期及遠期的預后。頭顱CT有一定程度輻射危害，而且需要離開病房的監護，外出檢查，一般不建議使用。根據磁共振檢查的特點，腦損傷早期推薦使用DWI檢查，而后期使用常規MRI更具優勢，聯合應用常規MRI及DWI更優于顱腦超聲，但頭顱MRI檢查要求條件較高，需鎮靜，檢查時間較長，不能攜帶氧氣，危重早產兒早期病情未穩定仍需在新生兒重癥監護室進行治療及監護，常無法行頭顱MRI檢查。目前臨床上常用的電生理技術有EEG和aEEG。EEG可實時記錄多個部位的大腦背景活動水平，但仍存在一些不足之處：電極數量多、操作復雜、解讀需要相當的專業知識及長期經驗積累，同時對環境要求極高，容易受外在因素干擾，僅應用于短時間檢測。而aEEG是一種比EEG更加直接、簡單、方便的腦功能監護方法，在EEG的基礎上演變及發展而來，通過將常規腦電信號以放大、濾波、振幅壓縮和整合得出波幅形式的波譜帶來記錄大腦背景活動。因其很少有不良事件發生，被NICU的工作人員所接受，應用于早產兒大腦功能的監測[5～6] ，比MRI、CT和其他成像技術更靈敏，更方便，更易于隨訪[7]。適合病房內長時間的腦電監測，可以作為一種輔助監測手段。

2 aEEG在早產兒腦損傷中的臨床應用

出血性和缺血性損傷是早產兒腦損傷的兩類分型[8]，出血性損傷可分為不同類型，常見為生發基質-腦室內出血，腦室周圍出血-梗死，蛛網膜下腔出血，小腦出血及其他部位出血;非出血性損傷主要為腦白質損傷（white matter damage，WMD），其表現為缺血性改變[9]。眾所周知，電生理技術較影像學技術更有利于早期發現存在腦損傷的早產兒，因為大腦受到損傷后，神經元的電信號比大腦結構出現改變更早，aEEG恰恰可彌補這個空缺的時間段，通過早期監測及時了解到早產兒大腦腦電活動情況。

2.1 aEEG對出血性腦損傷的監護 新生兒顱內出血（intracranial hemorrhage of newborn，ICH）是新生兒期常見病，尤其是早產兒。疾病發展早期，無典型臨床癥狀，特異性低，差異性大，而當出現臨床癥狀時，出血程度大多往往已較嚴重，常失去了最佳治療時機。因此，aEEG連續監測及時評估尤為重要。Soubasi等[10]對115例胎齡32周以下早產兒出生后72 h以內進行aEEG監測，發現早產兒ICH患兒可出現異常aEEG，表現為不連續低電壓、睡眠-覺醒周期（SWC）缺如、下邊界振幅降低，以及暴發抑制波形、連續低電壓、平坦波形。Perivier等[11]研究1744例早產兒（胎齡小于32周），同樣發現，有超過一半的Ⅲ～Ⅳ度顱內出血的病例中出現不連續圖形伴隨爆發間歇顯著延長、發作、無睡眠覺醒周期和中央顳區正向尖波等嚴重腦電圖異常。據國外相關研究，aEEG的背景模式及SWC與早產兒ICH的嚴重程度密切相關[12]。國內楊磊等人[13]亦做過類似研究支持該觀點。因此，可用aEEG監測ICH情況，評估其嚴重程度，為及時救治患兒搶奪先機，降低腦損傷的致殘率。同時， 50%的生發基質-腦室內出血發生于出生后第1天，25%發生于出生后第2天，15%發生于出生后第3天，即生發基質-腦室內出血主要發生于72小時內（90%），95%發生于出生1周內，少數可遲至出生后2周或更晚。因此，一次檢查結果并不能準確地體現早產兒ICH發生的情況，動態監測尤為重要。此外，部分顱內出血可導致腦室擴張，增加神經系統后遺癥的風險，研究[14～15]表明可利用aEEG來評估早產兒腦出血后引起的腦室擴張。

2.2 aEEG對缺氧缺血性腦損傷的監護 早產兒缺氧缺血性腦損傷主要為WMD，是早產兒特有的腦損傷形式之一，可導致最嚴重的結局即腦室周白質軟化，發生嚴重后遺癥，如腦癱、視聽功能異常、認知障礙等。劉云峰等[16]通過aEEG及原始腦電抑制性電活動持續時間的研究，發現對WMD早產兒進行早期aEEG監測，有助于盡早發現嚴重腦白質損傷。此外，據報道[17]對早產兒進行頭顱MRI、頭部超聲檢查及aEEG監測，結果顯示aEEG和MRI組，與aEEG、MRI及頭部超聲組的不良預后的預測能力相同，其敏感性為52.4%，特異性為96.2%，結果表明，早產兒出生后72小時內出現嚴重異常的aEEG，可預測其WMD和遠期不良預后。而嚴重的WMD在生后72小時內，aEEG窄帶寬評分和Burdjalov總評分顯著降低，背景活動處于抑制狀態。在aEEG對早產兒WMD的早期診斷和預后的預測方面，也有相關報道表明WMD可引起aEEG連續性、成熟睡眠-覺醒周期異常以及最小電壓降低，最大電壓升高[18]。WMD患兒，當aEEG監測出現不連續正常電壓，爆發抑制，平坦波和持續低電壓時，持續48小時或更長時間的異常aEEG與不良神經發育結局相關。 6小時aEEG的陽性預測值較差，但aEEG異常者，仍有良好預后的可能。相反，正常6小時aEEG具有良好的陰性預測值，但不排除不良后果[19]。

3 aEEG監測高危因素早產兒

導致早產兒腦損傷的原因除缺氧缺血及出血的因素外，如低血糖、高膽紅素血癥、嚴重感染等高危因素也可以導致腦損傷[20]。不同類型高危因素導致的腦損傷診斷標準不一樣，aEEG無特異性的診斷價值，但對腦功能狀態的變化卻有敏感的顯示結果，故可作為一種有效的輔助檢查手段，對判斷病情、指導治療及判斷預后有重要的參考價值。

3.1 低血糖與aEEG 低血糖是新生兒科常見疾病之一， 早產兒、小于胎齡兒及糖尿病母親嬰兒等均可發生低血糖現象。低血糖可使腦細胞失去基本能量來源，腦代謝和生理活動無法進行，如不及時糾正會造成永久性腦損傷[21]。許邦禮等[22]針對低血糖腦損傷患兒，采用aEEG監測腦功能及0～6歲小兒神經心理發育檢查表測評DQ評估近期臨床預后，提示通過監測腦功能狀態，可預測患兒近期預后，兩者有密切的相關性。郭志梅、劉志勇等[23～24]研究證實SWC與新生兒低血糖腦損傷近期臨床預后存在相關性，提示如出現SWC或SWC趨于成熟化者預后相對良好。并說明了aEEG能較好地監測低血糖腦損傷的癲癇發作，可預測腦損傷程度及預后，當出現背景爆發抑制、低電壓、電靜息，驚厥反復發作、癲癇持續狀態，SWC消失及aEEG重度異常提示腦損傷嚴重，預后極差，應積極控制原發病，有效保護腦功能，以降低不良預后。但目前國內外對使用aEEG監測低血糖性腦損傷研究尚少，需要更多的數據支持。

3.2 高膽紅素血癥與aEEG 高膽紅素血癥是早產新生兒常見疾病之一。因其血腦屏障功能不完善，在出生后第一周，早產兒在較低濃度的總血清膽紅素中膽紅素誘導的神經毒性風險高于足月兒[25～26]。早產兒膽紅素過高可引起膽紅素腦病。早期可無典型癥狀，未及早干預治療，后期可產生嚴重后遺癥，aEEG可作為早期診斷方法。有報道[27]對34名早產兒進行研究，在出生后的第1天、第5天、第8天和第15天進行了aEEG監測，結果顯示血清膽紅素濃度對早產兒的aEEG振幅沒有直接影響，卻在出生后第2周，發現腦電活動出現延遲。目前國內外針對aEEG在高膽紅素血癥腦損傷應用的相關研究側重點在足月兒，用于監測足月新生兒高膽紅素血癥早期腦損傷并預測其預后[28～29]，因國內相關項目開展不多，關于早產兒高膽紅素血癥腦損傷的報道更少，所以有更大的研究空間。

3.3 炎癥性疾病與aEEG 新生兒腦膜炎是一種威脅生命的疾病，每1000名活產嬰兒中有0.1～0.4名新生兒發生該病的可能，其中，早產兒和因慢性疾病長期住院的患兒發病率較高[30～31]。大約10%的受影響嬰兒死亡，20%～50%的幸存者出現癲癇發作、認知缺陷、運動異常以及聽力和視力障礙[32]。自20世紀70年代以來，盡管死亡率下降，發病率并沒有改善。有研究顯示新生兒細菌性腦膜炎腦電圖aEEG總異常率為 61.4%[33]，aEEG可以監測腦膜腦炎腦功能狀態的背景活動情況，并有助于預測其結果[34]，有報道[35]對22例膿毒癥/腦膜炎患兒的aEEG監測進行回顧性評估，發現aEEG出現低電壓背景模式，SWC缺失和癲癇發作，有助于預測新生兒敗血癥或腦膜炎嬰兒的神經發育。感染引起的早產兒腦損傷相對難診斷，常常較難早期發現，使用aEEG對其進行監護，可使醫護人員提高警惕性。

3.4 其他高危因素與aEEG 除上述幾種類型腦損傷外，早產兒的腦梗死、腦發育異常、電解質紊亂、遺傳代謝性疾病、氣胸、先天性心臟病等因素也可以導致腦損傷。aEEG也可以用于這些腦損傷高危兒的監測中。雖然目前相關研究甚少，但將來有望為相關領域研究尋找新的突破口，為早期診斷、評估預后提供多一種手段。

4 小結與展望

aEEG雖然發展時間短，但有其獨特的作用，是其他儀器無法替代的，在早產兒腦損傷監護方面發揮了其應有的價值，現仍處于探索階段，各方面的臨床統計數據及相關研究較少，需結合其他檢查手段共同完成對疾病的全面認識。同時，需要注意以下幾點：①現國內外無統一的分析aEEG結果標準，需多方面綜合判斷，并需要更多臨床數據及研究人員來補充完善;②aEEG使用過程中會出現許多影響因素，需熟練掌握其操作流程，排除多方面干擾;③缺乏專業診斷醫師判讀aEEG監測結果，容易出現判讀誤差，需提高醫師判讀水平。隨著國內各種aEEG培訓班的舉辦及對相關人員的培訓及強化，現aEEG的臨床應用得到進一步的推廣，許多醫務人員加入到aEEG的使用中，不斷地總結和完善，相信將來有望更好地服務于更多患兒。

參 考 文 獻

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