無癥狀人群結直腸息肉篩查的風險指標分析

朱寶欣 劉娜 蔡元雪

【摘要】 目的 探究無癥狀人群發生結直腸息肉的風險因素，以便為無癥狀人群結直腸癌的篩查提供依據。方法 選擇2016年1月至2018年1月在某醫院行腸鏡篩查的614例患者，回顧性分析其臨床資料，通過單因素連續變量分析息肉組和無息肉組的臨床特征，采用 Logistic多因素回歸分析，得出獨立的風險因素。結果 614例患者納入本項研究，其中結直腸息肉組219例，檢出率為35.68%。息肉組與無息肉組之間比較，經單因素連續變量分析得出年齡、體重指數（BMI）與無癥狀人群結直腸息肉相關（P<0.001），男性、幽門螺桿菌（HP）陽性者結直腸息肉檢出率高（P<0.05或0.01）， Logistic回歸分析提示年齡、 BMI、 HP陽性為結直腸息肉檢出的獨立危險因素（P<0.05或0.01）。結論 男性的結直腸息肉檢出率高于女性，年齡越大息肉檢出率越高。年齡、BMI、HP陽性是無癥狀人群結直腸息肉發病的危險因素。

【關鍵詞】 無癥狀人群;結直腸息肉;風險指標

中圖分類號：R735.34 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.009

【Abstract】 Objective To explore the risk factors of colorectal polyp in asymptomatic persons，so as to provide evidence for colorectal cancer screening among them.Methods 614 patients who underwent colonoscopy screening in a hospital from January 2016 to January 2018 were selected，and their clinical data were analyzed retrospectively.The clinical characteristics of polyp group and non-polyp group were performed by univariate continuous variable analysis，and the independent risk factors were obtained by Logistic multivariate regression analysis.Results 614 patients were enrolled in this study，including 219 patients in colorectal polyp group，with a detection rate of 35.68%.Univariate continuous variable analysis showed that age and body mass index（BMI） were correlated with colorectal polyps in asymptomatic persons between polyp group and non-polyp group（P<0.001）.Male and Helicobacter pylori（HP） positive patients had higher detection rate of colorectal polyps（P<0.05 or 0.01）.In addition，Logistic regression analysis showed that age，BMI and HP positive were independent risk factors for colorectal polyps（P<0.05 or 0.001）.Conclusion The detection rate of colorectal polyps in males is higher than that in females.The older the age，the higher the detection rate of colorectal polyps.Age，BMI and HP positive were risk factors for colorectal polyps among asymptomatic persons.

【Key words】 asymptomatic persons;colorectal polyp;risk index

大腸癌是世界上常見惡性腫瘤中的第三位，在癌癥死亡病因中也排第三位[1～2]。其發生要經過腺瘤性息肉-腺瘤部分癌變-浸潤癌，從正常的腸道黏膜到腸道息肉的產生再到發生癌變要經過一系列的基因突變過程。結直腸腺瘤是大腸癌的主要癌前病變，85%的大腸癌由腸道腺瘤發展而來[3]，最早可以監測到的始發事件是結腸息肉的出現。結腸鏡檢查和腸鏡下息肉切除可極大降低大腸癌的發生率和病死率[4]。2018年中國癌癥統計報告顯示，我國結直腸癌發病率呈逐年上升趨勢，僅次于肺癌、胃癌。尤其是我國東部地區結直腸癌的發病率、死亡率排惡性腫瘤中第二位，發病年齡逐漸年輕化。大規模的人群篩查是降低結直腸癌發病率和死亡率的重要途徑。早期發現結直腸息肉、治愈早期癌癥，對政府和個人而言都遠比開發四期藥物治療更容易。但是據統計，我國50歲以上一般人群接受結腸鏡篩查的比例不足15%[5]。本研究旨在對無癥狀人群進行更有針對性的篩查，降低結直腸癌發生率。

1 資料與方法1.1 研究對象 收集2016年1月至2018年1月在費縣人民醫院行電子結腸鏡篩查的患者，614例患者符合要求納入本項研究，其中息肉組219例，無息肉組395例。

1.2 剔除標準 ①年齡<18歲;②腸道準備不良，影響結腸黏膜的觀察;③結腸鏡未到達回盲部;④病歷資料不齊全。

1.3 評價標準 吸煙史包括既往吸煙史和現在吸煙史、體重指數（BMI）按照亞洲人體重指數標準、家族史包含一級親屬患結腸癌或結腸息肉史。

1.4 分析方法 建立完整的電子數據庫，收集患者的年齡、BMI、性別、吸煙史、家族史、HP感染情況等資料，為計數資料。進行息肉組與無息肉組之間單因素分析，篩查出有統計學意義的因素，再進行多因素 Logistic回歸分析。

1.5 統計學方法 數據處理用SPSS 17.0軟件，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用 Logistic回歸分析，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果2.1 患者總體特征 614例患者中，男性341例（55.54%），女性273例（44.46%），平均年齡（60.08±10.01）歲，有吸煙史者274例（44.63%），有家族史者239例（38.93%），HP陽性者314例（51.14%），其中71.17%（437/614）患者體重指數集中在23.0～29.9 kg/m2。詳見表1。

2.2 息肉組與無息肉組患者臨床因素的比較 兩組年齡、BMI比較差異均有統計學意義（P<0.001），結直腸息肉組年齡、BMI均高于與無息肉組。見表2。兩組患者性別、HP感染情況比較差異均有統計學意義（P<0.05），吸煙史、家族史比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 多因素分析 單因素分析發現，年齡、BMI、性別、HP陽性是結直腸息肉檢出的高風險因素，進一步用Logistic多元回歸分析發現，年齡段60～69歲及≥70歲，結直腸息肉發生風險高;體重指數≥25 kg/m2以及HP陽性是結腸息肉發生的獨立風險因素。見表4。

3 討 ?論 ?大部分結直腸息肉患者并無癥狀，亦或僅有一些不典型的癥狀，所以常常不被重視，也不容易及時發現和診斷，這是結直腸癌死亡率高的原因之一。如果在結直腸息肉階段就及早地發現并診治，可以有效降低結直腸癌的發生率，5年生存率也可以提升3倍。大部分的結直腸癌病例是一些平均風險人群，所以，對無癥狀平均風險人群進行結直腸癌篩查，早發現癌前病變、早期癌等，并進行及時治療，可以有效地降低結直腸癌的發病率和死亡率。由于我國目前的衛生資源狀況、經濟條件、人們的依從性和宣教程度等各方面因素，以及結腸鏡檢查的風險性、有創性和花費等客觀因素，我國大部分地區結腸鏡篩查率普遍較低。如果能夠利用一些客觀準確的信息，容易讓患者接受的檢驗方式、特檢結果等，對無癥狀人群的發病風險進行預測，針對高發病風險因素的無癥狀人群進行結腸鏡篩查，既可以讓患者容易接受結腸鏡檢查，又可以極大提高篩查效率，節約醫療資源。

本研究發現，結直腸息肉發病率較高，檢出率為35.68%。與很多篩查報道類似，健康人群查體中結腸息肉的發病率為15%～30%[6～9]，如果使用高清內鏡可達50%[10～11]。然而我國50歲以上平均風險人群結腸鏡篩查的比例不足15% [5]。結直腸癌診療的早與晚成效差異較大，多數早期結直腸癌是可以治愈的，5年生存率達90%，而晚期卻不足10%。因此，如何提高結腸鏡篩查率是一項迫切而艱巨的任務。從本組資料可以看出，年齡≥50歲（87.95%）及超重患者（77.20%）息肉發生占據比重較大。

美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）在2013年發布了結直腸癌篩查指南[12]，對于一般風險人群應于40歲開始考慮進行結直腸癌篩查。中國人口基數巨大，2018年更新的篩查指南建議，對無癥狀人群從45歲開始定期行結腸癌篩查。臨床上常用的篩查方法包括糞便免疫化學檢測、糞便隱血試驗、血清腫瘤標志物、結腸鏡其中之一或聯合應用。但是平均風險人群對篩查的依從性并不高，一方面自我防癌意識較差，另一方面缺乏對健康初級保健認識，存在不良生活習慣。因此，國外學者提出了可以通過簡易的問卷調查方法收集患者高危因素，確定不同的篩查方案。一系列研究發現男性、年齡>50歲、有結腸癌家族史是發現進展期腺瘤的獨立危險因素[13]。本研究通過單因素分析發現年齡、性別、HP感染是結直腸息肉發生的風險因素。此類平均風險人群可行專項篩查。一些國外研究報道吸煙史和家族史也是結腸息肉發生的高危因素[14～15]， 本研究并未得出可能與本項研究中樣本量偏少有關。

排除各相關因素的相互影響，Logistic多元回歸分析結果發現，年齡≥60歲、體重指數≥25 kg/m2、HP感染是結腸息肉發生的獨立風險因素，與國外研究報道類似[16～17]。 結直腸息肉發生與飲食有關，馬來西亞、日本等國家研究飲食因素與腫瘤死亡關系發現，高動物蛋白及高動物性食物（蛋類、肉類、魚類等）的攝入與大腸腫瘤的發生呈正相關，而植物性食物（水果、谷物、蔬菜）則呈負相關[18～19]。Selgrad等[20]研究發現，在HP感染組中63.4%的人群患有結直腸息肉，在增生性息肉和低級別上皮內瘤變患者中更容易發生HP感染，所以HP感染是大腸腫瘤發展的一個危險因素[21]。幽門螺桿菌感染（H.pylori）可導致腸道內分泌異常，誘導異常表達血漿胃泌素17及 COX2，刺激腸道黏膜增生，促進腸道息肉發生[22]。

綜上所述，男性的結直腸息肉檢出率明顯高于女性，年齡越大結直腸息肉檢出率越高。年齡、體重指數、HP 陽性是評估無癥狀人群結直腸息肉發病的高危險因素。在臨床實踐中我們要加強對此類人群的結腸鏡篩查，降低結腸癌的發生。

參 考 文 獻

[1] ?Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al.Global cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65（20）：87-108.

[2] ?Miller KD，Siegel RL，Lin CC，et al.Cancer treatment and survivorship statistics，2016[J].CA Cancer J Clin，2016，66（4）：271-289.

[3] ?Kim DH，Lee SY，Choi KS，et al.The usefulness of colonoscopy as a screening test for detecting colorectal polyps[J].Hepatogastroenterology，2007，54（80）：2240-2242.

[4] ?Zauber AG，Winawer SJ，OBrien MJ，et al.Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths[J].N Engl J Med，2012，366（8）：687-696.

[5] ?Chen WQ，Zheng RS，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[6] ?Lieberman DA，Weiss DG，Bond JH，et al.Veterans Affair Cooperative Study Group 380：Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer[J].N Engl J Med，2000，343（3）：162-168.

[7] ?Imperiale TF，Wagner DR，Lin CY，et al.Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings[J].N Engl J Med，2000，343（3）：169-174.

[8] ?Regula J，Rupinski M，Kraszewska E，et al.Colonoscopy in colorectal cancer screening for detection of advanced neoplasia[J].N Engl J Med，2006，355（18）：1863-1872.

[9] ?Hassan C，Pickhardt PJ，Kim DH，et al.Systematic review：distribution of advanced neoplasia according to polyp size at screening colonoscopy[J].Aliment Pharmacol Ther，2010，31（2）：210-217.

[10] ?Gupta N，Bansal A，Rao D，et al.Prevalence of advanced histological features in diminutive and small colon polyps[J].Gastrointest Endosc，2012，75（5）：1022-1030.

[11] ?Kahi CJ，Hewett DG，Norton DL，et al.Prevalence and variable detection of proximal colon serrated polyps during screening colonoscopy[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9（1）：42-46.

[12] ?Burt RW，Cannon JA，David DS，et al.Colorectal cancer screening[J].J Natl Compr Canc Netw，2013，11（12）：1538-1575.

[13] ?Arlida R，David S，Rober J，et al.Evaluation of a clinical risk index for advanced colorectal neoplasia among a North American population of screening age[J].BMC Gastroenterology，2015，15（1）：162.

[14] ?Regula J，Rupinski M，Kraszewska E，et al.Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia[J].N Engl J Med，2006，355（18）：1863-1872.

[15] ?Nguyen SP，Bent S，Chen YH，et al.Gender as a risk factor for advanced neoplasia and colorectal cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7（6）：676-681.

[16] ?Yeoh KG，Ho KY，Chiu HM，et al.The Asia-Pacific Colorectal Screening score：a validated tool that stratifies risk for colorectal advanced neoplasia in asymptomatic Asian subjects[J].Gut，2011，60（9）：1236-1241.

[17] ?Cai QC，Yu ED，Xiao Y，et al.Derivation and validation of a prediction rule for estimating advanced colorectal neoplasm risk in average-risk Chinese[J].Am J Epidemiol，2012，175（6）：584-593.

[18] ?Cai YQ，Aoshima K，Katoh T，et al.The relationship between diet and morality of cancer and non-communicable disease in Japan[J].Journal of Nanjing Medical University，2003，17（1）：10-17.

[19] ?Ramadas A，Kandiah M.Food intake and colorectal adenomas：a case control study in Malaysia[J].Asian Pac J Cancer Prev，2009，10（5）：925-932.

[20] ?Selgrad M，Bornschein J，Kandulski A，et al.Helicobacter pylori but not gastrin is associated with the development of colonic neoplasms[J].Int J Cancer，2014，135（5）：1127-1131.

[21] ?Sonnenberg A，Genta RM.Helicobacter pylori is a risk factor for colonic neoplasms[J].Am J Gastroenterol，2013，108（2）：208-215.

[22] ?鄭榮娟，胡愛萍，李海英，等.結腸息肉、結腸癌患者HP感染與血漿胃泌素-17及環合酶-2的相關性[J].天津醫藥，2012，40（7）：734-773.