應用3D打印聚醚醚酮胸肋骨行胸壁重建術的效果及圍術期護理

鄭曉慶 朱以芳 齊海妮 同李平

(空軍軍醫大學唐都醫院胸腔外科，陜西省西安市 710038，電子郵箱：435521251@qq.com)

胸壁腫瘤、局部晚期肺癌患者行腫瘤切除后常需要進行胸壁重建，其骨性胸廓替代材料主要有滌綸布、骨水泥、金屬、聚乙烯復合物等，但是都具有硬度不夠、可塑性差等缺點。研究表明，利用3D打印鈦合金肋骨行胸壁重建術安全有效，但仍存在重量大、彈性差、X線檢查偽影明顯等缺點[1]。因此，選擇一種與人體肋骨組織相容性較好的替代材料尤為重要。聚醚醚酮是在主鏈結構中含有一個酮鍵和兩個醚鍵的重復單元所構成的高聚物，屬特種高分子材料，具有機械強度高、耐高溫、耐沖擊、阻燃、耐酸堿、耐水解、耐磨、耐疲勞、耐輻照等特點。聚醚醚酮材料于1992年首次應用于牙齒重建，效果良好[2]，其力學性能與皮質骨非常接近，屈服強度為90 MPa(皮質骨的屈服度為88 MPa)，具有良好的生物學相容性，質量較輕，無影像學偽影。目前，3D打印技術已逐漸應用于各醫學診療領域[3-4]。本研究將3D打印聚醚醚酮胸肋骨模型應用于胸壁重建術患者，探討其圍術期的護理要點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月至2017年12月在我院行胸壁重建術的10例患者，其中男7例，女3例，年齡7～60(35.5±17.4)歲；韌帶樣纖維瘤病1例，惡性孤立性纖維性腫瘤1例，良性間葉瘤1例，肌纖維母細胞性腫瘤1例，原始神經外胚層腫瘤2例，胸骨肉瘤2例，髓系肉瘤1例，肋骨肉瘤1例。納入標準：能耐受全身麻醉手術；胸壁腫瘤最大徑<30 cm；行肋骨或胸肋骨三維重建術。排除標準：既往曾接受化療或放療者；腫瘤姑息性切除者。

1.2 方法

1.2.1 術前宣教：術前宣教內容主要包括：病區介紹、主管醫生及責任護士簡介、手術大體時間安排、生命體征記錄、過敏史及抗生素皮試、術前備血的必要性、外周靜脈置入中心靜脈導管置管(peripherally inserted central catheter，PICC)的必要性及風險、術前飲食注意事項、手術基本過程、手術部位標識及術后注意事項。由主管醫生及責任護士共同完成。

1.2.2 手術流程：患者術前均行胸部CT平掃+增強掃描檢查，將DICOM格式數據導入專用軟件(Able Software Corp.,Lexington,Mass)進行人體胸部三維數字化模型三維重建，以聚醚醚酮為原材料，使用3D打印機進行打印，分別制作出與實體等大的骨性胸廓模型及腫瘤模型，評估切除病變范圍及胸壁缺損范圍(圖1A)。所有術中植入物均于術前1 d送消毒中心常規行高壓蒸汽消毒。所有患者均由同一術者進行胸壁重建術，具體步驟如下：采用全身麻醉，取仰臥或健側臥位，根據腫瘤位置選取合適切口，術野常規消毒、鋪單、貼膜，依次切開皮膚、皮下組織至胸骨或肋骨腫瘤表面；距離腫瘤邊緣5 cm切除病變胸骨和/或肋骨，如病變累及肺或縱隔內組織則一并完整切除；使用過氧化氫、生理鹽水徹底沖洗創面后置入3D打印的聚醚醚酮胸骨和/或肋骨，用直徑1.0 mm鋼絲逐個捆扎肋骨殘端，在關節面處以鈦釘固定；隨后根據需要留置胸引管、用人工胸膜腱修復受損胸膜；最后再次沖洗創面、逐層關胸(見圖1B、C、D)。術后常規使用鎮痛泵止痛48 h，然后給予氨酚羥考酮片330 mg或者靜脈推注氟比洛芬酯注射液50 mg，2次/d止痛治療。術后第1天下床活動預防下肢靜脈血栓形成；鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時壓迫氣管幫助患者咳痰。

圖1A：術前3D打印模型；B：術中植入聚醚醚酮胸肋骨；C：手術切除病變組織與3D打印的病變模型；D：胸骨前正中切口縫合。

1.2.3 術后護理：術后密切觀察患者生命體征，持續心電監護，監測患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度、體溫及意識變化。在常規護理基礎上，給予患者心理護理、手術切口管理、疼痛管理、呼吸道管理及出院指導。

1.3 觀察指標 觀察患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后住院天數及圍術期并發癥發生率及死亡率，出院前進行患者滿意度調查。術后疼痛評分采用數字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)[9]，由主管醫生及責任護士根據患者的主訴進行疼痛評分：0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分代表劇痛。

2 結 果

10例患者均順利完成手術，切除腫瘤直徑5～25 cm，手術時間150～350(242.5±61.3)min，術中出血量50～3 000 mL，術后住院時間8～20(12.1±4.2)d。術后24 h疼痛NRS評分為3～6(4.3±0.9)分。術后無死亡患者，無肺部感染、切口感染、呼吸衰竭等并發癥，均順利康復出院，出院前患者滿意率98～100(99.4±0.8)%。

3 討 論

國內外多項研究表明[10-12]，應用3D打印技術可進行更合理的術前評估，提高患者入院健康教育及醫患溝通水平。相比于鈦合金肋骨，聚醚醚酮肋骨具有組織相容性好、重量輕、應力學更接近人類肋骨、X線無偽影等特點。結合3D打印模型詳細講解，患者及家屬通過直觀、形象的觀摩，對于手術方式、手術部位、術中關鍵步驟及潛在操作風險或副損傷等有了更加清楚的認知，大大提高了患者家屬對圍術期風險的理解程度。筆者總結術后護理要點為：(1)常規護理。術后應密切觀察患者生命體征，持續心電監護，監測患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度、體溫、意識的變化，主動詢問患者有無不適主訴。因術后麻醉藥物尚未完全代謝排出體外及鎮痛泵中精神類藥物的影響，少數患者可能出現短暫的惡心、嘔吐等不適，應保證患者術后去枕平臥6h，頭偏向一側，及時清理患者口腔、鼻腔分泌物，必要時遵醫囑給予止吐藥物，防止誤吸導致窒息或吸入性肺炎等并發癥發生。麻醉完全清醒后搖高床頭30～50°[8]，保證呼吸順暢，給予鼻導管低流量吸氧2～3 L/min。患者臥床期間需定期翻身、密切觀察受壓處皮膚情況，給予氣墊床持續減壓、骶尾部覆蓋減壓貼，保證皮膚無壓傷。術后常規記錄每日引流量，觀察引流液顏色及性狀，定期擠壓引流管，防止堵管。(2)心理護理。由于多數胸壁腫瘤體積較大，術后切口大，且患者擔心自己病情復雜、治療費用較高，往往存在較大心理壓力，產生恐懼、緊張、焦慮等負面情緒，影響術后康復。術后責任護士每日查房2次以上，觀察患者情緒變化，認真傾聽患者主訴，了解其心理狀態，使患者對醫院和醫護人員產生信任感。及時發現患者潛在不良心理狀態及抑郁傾向，通過正能量引導性語言如“阿姨，您一天比一天好轉了”“叔叔，您的手術是某某主任親自所做，他是國內知名專家，水平絕對一流”及向其介紹成功案例，增強患者戰勝疾病的信心。責任護士在做各項護理診療操作前，應做好充分的解釋并告知患者正確的配合方法，使患者做到心中有數，消除其恐懼心理。(3)切口管理。手術切口縫合結束采用無菌棉墊包裹胸壁后彈力繃帶固定，起到有效的減壓作用，避免手術部位組織缺血、影響切口愈合，同時防止胸壁正常皮膚壓力性損傷的發生。術后注意觀察患者有無明顯胸悶、氣短、呼吸困難癥狀，并嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，酌情調節彈力繃帶松緊度。觀察患者胸廓有無反常呼吸，切口敷料有無滲濕或脫落，植入物有無刺穿皮膚，切口有無發熱、紅腫、脹痛等異常情況，并及時報告主管醫師。(4)疼痛管理。術后疼痛常常可引起胸廓活動受限、肺通氣量減少，導致限制性肺通氣功能障礙，也容易引起內分泌功能紊亂、肺不張、胃腸功能恢復延遲。因此，術后應采取有效的鎮痛護理，術后48 h內常規使用自控鎮痛泵，然后遵醫囑給予氨酚羥考酮片或者氟比洛芬酯止痛。同時向患者講解能夠緩解切口疼痛等方法(如自我暗示、呼吸控制、保持正確體位、音樂療法、分散注意力等)。本研究中患者術后24 h疼痛NRS評分為3～6(4.3±0.9)分，說明使用聚醚醚酮胸肋骨可有效減低術后患者切口疼痛。(5)呼吸道管理。開胸手術后最常見并發癥為肺部感染，多由于咳嗽不力導致[10]。術后全麻蘇醒后應立即鼓勵患者咳嗽、咳痰，給予鼻導管氣管內吸痰，促進肺復張、預防肺部感染；由于體內異物植入，術后應常規使用抗生素預防肺部感染。囑陪人必要時壓迫氣管刺激咳嗽、幫助排痰，訓練其正確的壓迫氣管、扣背方法。由于聚醚醚酮材料質量輕、彈性好，植入人體后對患者呼吸動度影響較小，肺組織更容易盡早復張，可大大減少術后肺部感染的發生率。(6)靜脈血栓預防。術后當天指導患者先在床上做雙下肢蹬車、踝泵運動等輕微活動，術后第1天開始督促患者下床活動，依據患者體力狀況每次下床活動15～30 min，每日至少3次，同時囑陪人密切陪護，嚴防摔傷、跌倒等不良事件發生。對于年齡大于65歲、術前吸煙30支×20年、合并高血壓或糖尿病等高危患者，術后第2天給予那曲肝素鈣抗凝治療[11-12]。(7)出院指導。一般選擇在患者出院當天進行，參加人員主要為患者直系親屬。主要內容包括：① 囑患者出院后加強營養、高蛋白飲食，促進切口愈合；② 戒煙戒酒，養成良好的生活習慣；③ 保持積極向上的心態，樹立戰勝疾病的信心；④ 按時拆線，1個月內避免胸部劇烈運動，避免植入物移位；⑤ 定期更換PICC貼膜，預防導管相關感染；⑥ 根據病情需要，按時來院復查、化療、放療；⑦ 如有發熱、劇烈胸痛等不適及時隨診。

胸壁腫瘤患者手術創傷大，利用3D打印聚醚醚酮肋骨修復胸壁缺損是行之有效的方法，而圍術期護理是治療重要組成部分。術前應用3D打印模型進行詳細宣教，術后進行全程、個體化護理，重點關注疼痛、切口管理、呼吸道管理，加強心理護理及下肢靜脈血栓防護，增強患者術后舒適度，有效預防術后并發癥，提高患者滿意度。

致謝：感謝空軍軍醫大學唐都醫院胸外科李小飛主任及黃立軍教授講解手術過程及提供圖片！