超聲引導下行鼻腸管置入法在危重癥患者中的應用

王春燕 劉 歡 王金垚 尹萬紅 杜愛平 田永明

(四川大學華西醫院重癥醫學科中心ICU，四川省成都市 610041，電子郵箱：287106076@qq.com)

重癥患者在疾病早期機體處于嚴重應激狀態，表現為高分解、高代謝和免疫炎性反應，易出現急性胃腸道損傷[1]。營養攝入不足時，易導致機體呈負氮平衡的營養不良狀態。有研究指出，營養不良的重癥患者感染性并發癥的發生率明顯增加，住院時間延長[2]。因此，合理的腸內營養支持對重癥患者有重要意義。有研究證明，盡早開始腸內營養支持對于重癥患者的疾病轉歸大有裨益[3]。但傳統的腸內營養支持多采用鼻胃管，胃潴留發生率高且容易出現誤吸等并發癥[4]，隨著醫療技術的進步，鼻腸管已經成為重癥患者尤其是返流、誤吸風險高者腸內營養支持的重要手段，但因解剖關系的影響，進行鼻腸管置管時管道通過幽門較為困難，輔助置管可以提高鼻腸管置管成功率。本研究探討超聲技術輔助鼻腸管置管的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年12月在我院綜合ICU治療需經鼻腸管進行腸內營養支持的患者82例作為研究對象。納入標準：營養風險篩查2002的營養風險評分≥3分；出現腸內營養不耐受癥狀如嘔吐、反流、腹脹或腹瀉等患者；誤吸高風險患者；不宜采用鼻胃管進行腸內營養患者。排除標準：廣泛小腸切除后患者、多發腸瘺患者、放射性腸炎患者；高危吻合口瘺患者；腸梗阻患者；食管胃底靜脈曲張患者。其中男55例，女27例；年齡25～81歲，中位年齡53歲；清醒狀態23例，鎮靜狀態49例，昏迷狀態10例；氣管插管45例，氣管切開22例，無人工氣道15例；重癥胰腺炎45例，重癥肺炎26例,意識障礙待診10例，燒傷1例。急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ得分4～36(20.08±1.83)分。

1.2 方法 整個置管過程由2名護士完成，1名護士負責床旁超聲檢查，1名護士負責放置鼻腸管。在置管過程中，共同確認超聲征象變化。參與置管的護士均取得規范化培訓證書。

1.2.1 材料與設備：親水性材料的福瑞可小腸喂養管CH9，材質為聚氨酯，外徑2.9 mm,長度110 cm，放入導絲后為伸直型；Philips便攜超聲機(CK-50)、治療盤、換藥碗、20 mL注射器、聽診器、250 mL生理鹽水、試紙、無菌手套、無菌治療巾、溫開水300 mL。

1.2.2 操作方法：(1)操作前準備：操作前患者禁食6～8 h；操作前30 min予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，枸櫞酸莫沙必利5 mg口服或管喂；腹腔脹氣者可先行胃腸減壓后拔除胃管。(2)置管過程：① 準備無菌治療盤，倒入生理鹽水；操作者戴手套后將導絲預先置入管腔內，導絲前端勿超出管道尖端，鎖緊套口；注入20 mL空氣，檢查管道是否完好，導絲抽拉是否順利,以生理鹽水浸泡激活導管水活性潤滑劑，減少摩擦力。② 患者取半臥位，胸前鋪無菌巾。③ 以耳垂-鼻尖-劍突距離作為第一標記刻度(胃內)；在第一標記處+60 cm作為第二標記刻度(腸內)。④ 采用超聲診斷儀探查胃腔，明確胃體、胃竇及幽門位置；⑤ 將福瑞可小腸喂養管經一側鼻腔緩慢置入胃內，清醒患者囑其完成吞咽動作，利用超聲線陣探頭于患者左側頸部探查，明確頸動脈、氣道、食管位置，查看“雙軌征”(圖1)，確保管道進入食管后，繼續送管至第一標記刻度(胃內)，胃腔內有明確“雙軌征”(圖2)，快速注入20 mL溫開水，可見明顯“云霧征”，提示鼻腸管管端在胃內。⑥ 協助患者取右側30～45°體位，采用邊注水邊緩慢向前送管的方式，應用超聲凸陣探頭在患者劍突下，以垂直腹部的角度獲取胃竇圖像，探查胃腔內快速移動的線性強回聲，移動探頭至患者右側肋緣查看幽門，在幽門口見明確“雙軌征”，且導管呈伸直位進入則提示導管通過狀態良好；如未見導管進入幽門，可由劍突下向胃大彎側觀察管道在胃內是否盤曲(“多軌征”)，在超聲引導下將管道退至第一標記刻度，確定無盤曲后再次緩慢置入，確保導管順利通過幽門。⑦ 進入幽門后，當超聲可見導管順利前移(無折返)的同時手感落空，則提示導管通過幽門進入十二指腸[5]，繼續緩慢推進至第二標記刻度。⑧ 驗證：向管內快速注水20 mL，超聲下可見明顯“云霧征”；抽取少量消化液進行pH測定，PH>7提示鼻腸管已進入腸道；聽診臍周氣過水聲強于胃部。⑨ B超確定鼻腸管已插入腸道即可180°緩慢旋轉抽拉導絲(圖3)。⑩ 進行腹部X光確認(圖4)。

圖1 食管內“雙軌征” 圖2 胃內“雙軌征”

圖3 十二指腸“雙軌征” 圖4 X線結果確認

1.3 觀察指標 (1)置管成功率，即以腹部X線確認鼻腸管在腸內作為金標準，鼻腸管尖端進入十二指腸升部或空腸說明置管成功[6]。(2)置管時間、置管過程中并發癥發生率和患者的耐受性。

2 結 果

82例患者置管成功78例，置管成功率為95.1%(78/82)，未能成功置管4例(4.9%)，其中3例為妊娠胰腺炎患者，入院前大量進食，B超下可見胃潴留較多，且為食物殘渣，胃腸減壓不能引出，管道置入后易折疊，B超下可見雙影或多影；另1例為胰腺炎患者，患者腸道黏膜水腫，腸蠕動小于3次/min，腸脹氣，B超下不易觀察管道并進行定位。78例置管成功患者置管時間為(21.8±8.95)min，在行鼻腸管置入過程中，均未發生心肺功能異常、消化道出血或穿孔等并發癥，經鼻腸管實施腸內時營養，無返流、嘔吐等不耐受并發癥。

3 討 論

經鼻腸管進行腸內營養治療對重癥患者有重要的臨床意義，可以有效減少因胃腸返流而發生吸入性肺炎的概率[7]。常規的鼻腸管置入方法有內鏡輔助置管法、X線透視輔助置管法和盲插法，而以上的方法中又以內鏡輔助置管法成功率最高[8-9]，但內鏡操作復雜，臨床效價差，操作費時[10]。手法盲插雖然不用借助相關儀器，但因人體解剖結構復雜，置管成功率較低[11-12]，且通過幽門所需時間較長，置管完成后還需要多次X線攝片檢查才能確定導管尖端位置[13-14]。本研究采用超聲引導下行鼻腸管置管，該方法在置管過程中結合超聲定位可實時監測導管尖端位置，提高幽門通過率，從而提高置管成功率。因ICU患者病情危重，胃腸蠕動功能減退，置管過程中患者容易出現不適，在置管前給患者喂服胃腸動力藥物枸櫞酸莫沙必利，以加快胃排空，同時給予甲氧氯普胺肌肉注射，以防止置管引起的惡心嘔吐。結果顯示置管成功率為95.1%(78/82)，置管過程及實施腸內營養時未出現相關并發癥，表明超聲引導進行鼻腸管置管安全可行，成功率高。

B超引導下進行鼻腸管置管的優點：可在床旁操作；護士經過超聲培訓后即可實施；超聲技術為非侵入性操作，可減輕患者痛苦；避免盲插后反復X線攝片對患者的傷害；管前端金屬釘設計在超聲下顯影更準確，可提高插管成功率；費用較內鏡下置管低；縮短了置管等待時間，可盡早開展腸內營養。另外本研究所使用的福瑞可小腸喂養管因其管徑更細，為聚氨酯材料，質地相對較軟，對重癥患者更為適用。在置管過程中需注意以下幾點：(1)腹部超聲影像的質量常受到胃腸氣體和胃內容物的干擾，應先胃腸減壓后進行置管操作；(2)為了提高鼻腸管的幽門通過率，建議采用邊注水邊送管的方式。如置管過程中遇阻力或管道有回彈現象，應將管道退至第一刻度，重新送管，直至管道順利通過幽門，確認無返折后再送管至第二刻度，然后驗證管道是否在腸道內。(3)對于腸道水腫嚴重、腸脹氣明顯的患者，因超聲顯影欠佳，可嘗試采用其他方式輔助置管。