宣肺利水方治療頑固性腹腔積液臨床觀察*

陳高峰 陳宏寬 王大光△

我國是慢性乙型肝炎的高發地區，隨著慢性肝細胞炎性破壞后再生導致假小葉形成。大量假小葉是肝硬化形成的基礎，肝硬化慢性進展后可形成腹腔積液導致肝硬化失代償。臨床上有部分長期腹腔積液患者基本的補充白蛋白以及利尿治療效果不佳，形成頑固性腹腔積液[1]。頑固性腹腔積液又稱為“難治性腹水”“抗利尿劑腹水”，屬臨床難治性疾病。患者病情復雜，并發癥較多，臨床治療難度較大，病死率較高[2]。針對如此情況，筆者根據中醫學治療水腫三法：“開鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”以及總結全國名老中醫藥專家陳福來臨床學術經驗基礎上，采用宣肺利水治療方治療頑固性腹腔積液，取得了一定的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料共計41例患者，均為我科住院患者或者出院后門診治療患者，臨床診斷符合頑固性腹腔積液診斷標準[3]。其中治療組21例(其中女性9例，男性12例，平均年齡(51.7±11.2)歲，病程(8.1±2.5)個月；對照組20例(其中女性9例，男性11例，平均年齡(50.9±12.3)歲，病程(7.9±3.0)個月。2組年齡、性別、病程經統計學比較(P>0.1)，無明顯差異，有可比性。

1.2 治療方法2組患者均采用西醫常規治療方案補充白蛋白(A<28 g/L)、利尿(呋塞米)以及調整電解質等治療。治療組在對照組治療的基礎上，加用宣肺利水中藥方劑治療，使用中藥基本方(桔梗12 g，前胡9 g，紫蘇葉9 g，杏仁12 g)加減：氣虛者加太子參15 g，黃芪15 g；脾虛者加炒山藥15 g，炒白術15 g，薏苡仁15 g；陰虛者加豬苓12 g，滑石12 g；濕熱者加炒黃芩6 g，黃柏9 g，垂盆草12 g。上述諸藥，水煎汁400 ml，早晚分服。半個月為一個療程，2個療程后觀測病情。

1.3 觀察指標監測患者治療前后腹圍，24 h尿量以及生化檢查中白蛋白、轉氨酶、總膽紅素、電解質水平。

1.4 療效評定2組總有效率比較參照2012年度《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見》[4]：顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%，癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1000 ml以上，體質量減輕2 kg 以上，或腹圍縮小>5 cm；有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少<50%，癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h 尿量不足1000 ml，體質量有所減輕但<2 kg，或腹圍縮小>3 cm 但<5 cm；無效：腹水、體質量、腹圍、癥狀無改善或加重者。

2 結果

2.1 2組患者治療前后肝功能以及電解質數據比較治療前2組肝功能以及電解質數據比較無明顯差異(P>0.05)。治療后，2組白蛋白(A)、谷丙轉氨酶(AST)差異有顯著統計學意義(P<0.01)，治療組明顯優于對照組；2組總膽紅素(TBIL)差異有統計學意義(P<0.05)；2組電解質血鉀、血氯之間差異不明顯。見表1。

2.2 2組患者治療前后腹圍、24 h尿量以及B超檢查腹水深度比較治療前2組上述指標比較無明顯差異(P>0.05)。治療后，2組24 h尿量、B超檢測腹水深度差異有顯著統計學意義(P<0.01)，治療組明顯優于對照組；2組腹圍差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者總有效率比較治療組總有效率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組治療前后肝功能以及電解質數據比較 (例，

表2 2組患者治療前后腹圍、腹水深度和24 h尿量比較 (例，

表3 2組患者總有效率比較 (例，%)

3 討論

頑固性腹腔積液屬于中醫學“鼓脹”范疇[5]，所涉及的臟腑主要是肝脾肺腎；初期病情多涉及肝脾腎，肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化是形成鼓脹的關鍵病機。病程久者可涉及肺，疾病發展終末期，肺失宣肅是頑固性腹腔積液的重要病機[6]。肺為水道的上源，主氣機；肺失宣肅，氣化失司，可能引起水液代謝異常、小便不出等疾病。西醫多采用利尿劑強行利尿治療，初期可能獲得少許治療效果，但是日久出現利尿劑拮抗后會引起利尿效果不佳，而且長期可能會引起腎臟缺血性損傷出現腎功能異常。因此頑固性腹腔積液的序貫性、有效性成為現代醫學治療的難點。中醫學根據多水飲內停的特點將病因歸結于氣滯、水濕、濕熱、血瘀以及陰虛、陽虛諸證，施治以行氣、利水、清熱、化瘀以及補陰溫陽各法。但往往偏于一隅，忽視整體。《素問·湯液醪醴論》提出治療水腫三法：“開鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”。 筆者另辟蹊徑，在治療腹腔積液(尤其是頑固性腹腔積液)時見水不單純利水，注意宣通三焦。重點抓住“三焦氣化不利則水濕內停”這一病機。對于鼓脹病久及肺治療以宣發肺氣；肺氣得宣，則小便得利。所謂治上焦如霧，采用桔梗開宣肺氣，杏仁下氣平喘，紫蘇葉除痰降氣，前胡降氣祛痰。桔梗味苦、辛，性平，歸肺經，辛散苦泄，既升且降，以升為主，有宣開肺氣之功，肺為水之上源，故桔梗可升清降濁，清源利水[7]；《本草求真》稱之為“開肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下劑”。杏仁辛散苦降，以降為主，下氣平喘，二藥合用，一升一降，宣散結合，既能降肺氣之逆，又能寬胸利隔。前胡味苦、辛，性微寒；功效降氣祛痰，宣散風熱。紫蘇葉降氣化痰，止咳平喘；《本經逢源》稱之為“性能下氣”。桔梗、前胡、杏仁、紫蘇葉四者配伍，三降一升，宣降氣機，氣化得司，三焦氣機通暢，水濕自行。更辨證佐以補氣虛之太子參、黃芪；健脾之炒山藥、炒白術、薏苡仁；補陰虛之豬苓、滑石；清熱之炒黃芩、黃柏、垂盆草；共奏宣肺利水之效。